'Imperativo para parar'
Cada de vez en cuando, es útil a toma un cheque de la realidad. El día al mundo del día de la infección de HIV se refleja raramente en los vestíbulos del Congreso, los platos y los pozos de instituciones de investigación de biomedical o aún las páginas de Science o de Nature. Cuando el milenio naval de observatorio llega a su fin oficialmente, nosotros lo pensamos está interesado a la visita con los donadores del cuidado de la línea de la frente en uno del HIV comprensivo más grande del cuidado del país de facilidades. Los medicos y enfermeros del hospital San Vincente eran más que contento a se sienta para una charla. Y mientras algunos de sus observaciones se pudieran haber predicho, sorprenden todavía a ve cómo ellos (y nosotros) ha manejado a hace así junto con tan poco. Gracias sincera (y una nostalgia pequeña) a Drs. Fred Siegal, Bruce Olmscheid, Juan Bailey y el resto del equipo al SVH para su cooperación amable con esto proyectico.

TAGline: Vale. Lo primero es primero. Ultimo tiempo que hablamos usted confesaba que su enfoque a la administración clínica de la infección de HIV ha cambiado sobre el año pasado, año y una mitad. Usted mencionó algo acerca del en la población paciente... cómo no es los pacientes ambulatorios que engendran los ingresos; algo, es las gente que obtienen admitido. Que los sonidos todo lo contrario del pensador hace algunos años. ¿No sé yo cómo que el en el censo paciente ha cambiado desde que 1998, pero el negocio no se tuvo incoveniente en gente médicas fuera allí planear a atravesar rica la provisión de servicios ambulatorios? Eso no es resultado al ser el caso.

Siegal: La verdad es yo no sé aún. La alguna persona tuvo una idea rara de lo que usted podría ganar de hacer investigación en AIDS los ensayos clínicos. El modelo entero se construyó alrededor de hacer dinero de ensayos clínicos, y eso era un grande apaga para mí. Pero yo lo pensé era erróneo, de todos modos, en el tiempo. No es fácil a hace las AIDS los ensayos clínicos.

TAGline: Y llega a ser más complicado.

Siegal: Sí. Ante todo hay tan muchas drogas fuera allí que hay apenas imprescindible [a se matricula en un ensayo clínico] con excepción de la gente que están a fines de la línea... al comienzo algo nuevo y experimental. Así que hay menos interés en la comunidad para ensayos clínicos cuando usted puede pasar, por ejemplo, nelfinavir y Combivir y ser bien por años—cual es a menudo el caso. Pero el negocio clínico de ensayos aparte, nuestro está en el censo paciente es, en la mayor parte, la cualquier persona que están a fines de la línea (en su mayor parte admitido por docs privado) que ha sido "monotherapiado" de serie y tiene el tipo de se fundió de opciones—aun con algunos de las opciones nuevas que están fuera allí gente por que no son cuidadas de a empieza con.

TAGline: ¿Gente que presenta por la primera vez?

Siegal: Ocasionalmente gente que presenta por vez primera. Alguna que otra vez nosotros veremos alguien que se diagnostica nuevamente. Recogí a 2 personas duran cronometra estaba el servicio activado: uno que entró con un síndrome inmune de reconstitución, verdaderamente, y el otro con una comunidad la pulmonía adquirida con la pulmonía de strep y bacteriemia que resultaron al ser infectado de VIH.

Siegal: Pero eso es la población que vemos—mientras el IDC (Dispensario Contagioso de Enfermedad) población no obtiene pesadamente admitido. Creo nuestro censo, juzgando apenas de la pareja de los fines de semana que he estado la llamada activada, si tenemos a 5-6 personas en el hospital en cualquiera un tiempo—de una 3,300 base paciente—es mucho. Tan es una proporción muy pequeña de nuestra población que necesita verdaderamente la admisión en cualquiera un tiempo. Eso podría cambiar, por supuesto, pero pienso si algo bajará.

TAGline: Eso es la otra cosa que pensaba. Parece que si fuera de administración o suerte creadora o pesimismo indebido más temprano, las drogas trabajan más largo que mucho de nosotros esperó.

Siegal: Sí, ellos trabajan más largo y ellos tienen también este efecto interesante de mantener a gente fuera del hospital aún cuando ellos son viremic. Cuál, yo pienso, el consenso es que es un asunto de la salud de viral y de eso quizás el virus no tiene como muchas calidades de patogénico cuando se mutado pesadamente en respuesta a la selección inducida de la droga. Pero cualquier las razones son, si usted piensa acerca del último 10 o 15 años, profilaxis de MAC estaba ya disponible en 1990, y tuvimos profilaxis de Pneumocystis largo antes de eso. Ellos bastante fueron establecidos bien. Yo no pienso que es la diferencia mayor. Y acerca de que por lo menos 50% de nuestra población no está sin cargas de viral... muchos, muchos de nuestros pacientes tienen viremia. La gente que hacen el mejor, hace no. ¿Pero eso otra vez se recupera a la pregunta de, Si ellos no tienen viremia, por qué no? ¿Necesitaron ellos el tratamiento en todo? Porque es bonito limpia eso hay alguna persona que trata a causa del paradigma más temprano del gusto temprano, trata duro—quien no puede necesitar la terapia. Y ese asunto del total es acercado por lo menos por el CPCRA con el estudio SMART.

El estudio SMART mirará las estrategias a plazo largo diferentes de si seguimos el sistema inmune y retenemos antiretroviral la terapia hasta que el conde CD4 se aproxime 250 o si comenzamos temprano con antiretrovirales y seguimos empujando, contra viento y marea, a la prueba a mantiene el viremia suprimido. Y presumiblemente usted mantiene a ir aún cuando el virus es otra vez fuera allí y usted se ha quedado sin las drogas a causa de la resistencia de multidrug. ¿Y la pregunta es, bien, una droga reserva ir de estrategia al ser mejor a fin de cuentas que una droga pesada usando la estrategia? Y nadie sabe. Qué me concierne acerca de esto soy, yo lo pienso y hablé acerca de esto antes, soy los estudios viejos de tiempo del cáncer de próstata—anos hace en el V.A.—que mostró que usted podría controlar el cáncer de póstrate de gente con la terapia de la hormona pero su mortalidad era exactamente el mismo como si usted no usara la terapia de la hormona—porque de la enfermedad de cardiovascular. Tan era un lavado. Nosotros ahora sabemos que esa gente con hipercolesterolemia ha estrechado ya carótidas, eso hay el espesamiento de intimal. Y tan el hipercolesterolemia, especialmente el hypertriglyceridemia, de las drogas de antiretroviral lleva víctimas—olvidando acerca de todo el lypodystrophies, la resistencia de insulina, osteonecrosis y los otros efectos de lado que ha surgido como usamos este conjunto de drogas más largas y más largas. Y tan el precio nosotros somos pagados la supresión a plazo largo de viral en por lo menos 50% de la gente es bastante alto—talvez más alto que sabemos. Porque la evolución de la enfermedad de arteria de coronario toma obviamente un rato. Y es el tipo de asombroso que nosotros no hemos visto más que tenemos, en tal una población diversa.

TAGline: Tenemos aparecer de gente en el ER con acontecimientos relacionados de droga de cardiaco?

Siegal: no que muchos. Hay una experiencia con la enfermedad asociada de VIH del coronario. Hay algún caso publicado informa. No hay la evidencia buena verdadera con respecto a estoy enterado que hay una ascensión estadísticamente significativa en acontecimientos de coronario en gente que son tratadas con regímenes de antiretroviral—todavia. Significo, si hay yo no sé el estudio. Sin embargo consigo salta a la vista de estos estudios preliminares que hay el espesamiento de intimal y desde que hay una correlación entre el espesamiento de intimal y acontecimientos de coronario en la población general que usted podría hacer el extrapolación que nosotros nos meteremos en líos con este pronto. Así que hay una clase de imprescindible a toma a gente que no necesita estas drogas de ellos. A mí el asunto hierve hasta evaporar a que necesita realmente a sea tratado y que puede proporcionar a la espera—o a toma una interrupción. Yo no digo que gente que tome lejos terapia de antiretroviral no es espantosa. ¡Es! A veces usted para sus drogas y su viremia despega y su conde de la célula CD4 entra la mitad y usted dice, "Ah dios, nosotros no podemos hacer esto." Hay una señorita que soy apenas luchandose fuera con porque no hay el consenso acerca de corte de operaciones de carga de viral. Ella tiene 660,000 copias de virus, pero de ella tiene todavía 800 CD4s. Y esto es uno de la gente más dura que he tenido que controlar jamás. Pero atravesamos su embarazo con ella. Ella es muy joven. Al gusto ella para siempre, significaría inevitablemente la resistencia de la droga que contrae porque ella era algo viremic en tres clases diferentes de drogas, y de decidí finalmente, "Vale, yo le daré un descanso." Se toma acerca de un año para su carga de virus a sube que alto; sus células T son todavía razonables, y así que acabo de sentar en lo. No hay el consenso nacional—aun para el estudio SMART—sobre como alto la carga de virus es permitida subir.

TAGline: El estudio SMART bastante mucho se enfoca en las células T, no?

Siegal: Sí. Ese punto final es por lo menos... la espera hasta que el sistema inmune se ceda peligrosamente—porque nosotros tenemos la confianza razonable ahora que nosotros le podemos poner a gente espalda en sus drogas. He estado haciendo lo que es venido a sea llamado "las interrupciones estructuradas del tratamiento" para por lo menos 3-4 años donde pensé las toxicidades justificó eso. A veces yo hice no pienso que podría huir consigo, y yo no estaba siempre nervioso que podemos recomenzar el mismo régimen de la droga y volvemos a dónde estaban nosotros. La mayor parte de los estudios que tienen salen hasta ahora (donde es habido un formal mira eso) ha sugerido que usted puede hacer que en total pero 5-10% de la gente que para. Ahora, que 5-10% es un poco preocuposo, pero afortunadamente tenemos suficiente alternativa endroga ahora que podemos esperar razonablemente a obtiene ellos apoyan al aviremic con... algo.Tan, no hay la respuesta correcta a cualquiera de esto. Y pienso en algunos lo respeta tiene que clasificar de individualiza, y he estado tratando a les vende el estudio SMART a mis pacientes. Vamos a, pienso, entro en esto en una manera muy grande. Es una pregunta muy buena, es una pregunta muy razonable, y nadie saben la respuesta. ¿Por supuesto, mucho de nuestros pacientes apreciaría a se baja de las drogas y ellos dicen, "yo lo puedo hacer sin ser en el estudio?" Y digo, "Bien, nosotros no sabemos realmente la respuesta y nosotros necesitamos al hallazgo esto fuera, así que sería mejor si usted estaba en el estudio." Otra vez tipo de depende de las circunstancias. A toma alguien cuyo virus ha sido suprimido para siete u ocho años y los para pavo frío sin cualquier clase del estímulo inmune abre presumiblemente la puerta a un chorro más grande de viremia. Pero acabo de hacer que con alguien la semana pasada.

TAGline: Esos son los resultados que usted esperan a ve?

Siegal: Yo lo hice porque habíamos estado hablando acerca de lo por un año y acerca de concordamos finalmente que éramos tiempo a hace esto. Porque es una mujer joven cuyo viremia fue suprimido fácilmente por dos nucleosides, originalmente, y ella no ha tenido ningún virus en siete años. Ella obtiene un lipodystrophic pequeño y nosotros acabamos de decidir, bien, quizás es tiempo a averigua si este viaje era necesario. A causa de este columpiar del pendulum, yo significo, esto es algo yo nunca habría hecho hace dos años. Habría dicho, "Bien, nosotros nos adelantamos del juego." Ella tuvo una razón normal, mil o doce cien CD4s—pero no un sistema inmune normal. Ninguna de estas gente tiene sistemas inmunes normales.

TAGline: Tengo a un amigo que ha estado nevirapine activado y dos nukes por 3-4 años ahora, y después que su cara empezando a encoger yo sugerí él dirige la palabra a su doctor acerca de ir las drogas para un tiempo. Sus células T siempre han estado en el seis a ocho centenares, él siempre es sido aviremic en la combinación. ¿Resulta él había tenido una historia de condes de carga de viral de acerca de 1,200-2,000 cuando él se puso la terapia y su doctor ahora dicen, "por qué pusimos jamás lo nosotros en tratamiento en primer lugar?" ¿Usted sabe? ¡Cuatro años luego!

Siegal: Bien, pienso que el pensador ha cambiado a causa de la evolución de nuestro entiende que eso hay de parte de las toxicidades que pensamos originalmente. Y las toxicidades a largo plazo confunde todavía. Porque hay tan muchos cambios diferentes de morphologic que acontecen—heterogeneously puso en correlación a anormalidades de lípido y otras cosas que entendemos apenas.

Bailey: Mucho nosotros fuimos dibujados en esto, ciertamente yo era, con el lo pensando que puede erradicar el virus si usted baja alguien al indetectable y los mantiene allí... originalmente, pienso, David Ho dijeron que esto se pudiera hacer dentro de seis meses, entonces nueve meses, entonces un año, entonces una pareja de años..

Siegal: Bien, qué David no entendió era que el sistema inmune tiene la memoria; eso es lo que la respuesta de anamnestic es todo acerca de. Y se quedan en las muy células que se infectan.

Bailey: Pero en aquel momento, había tanto publicidad... e incluso ahora, en el retrospecot, mucha gente que comenzamos en la espalda de la terapia entonces... estaba con la intención de.. Y, de hecho, aún a dirigir la palabra a los pacientes... uno de las ideas de por lo menos véntalos a comenzar la terapia era la noción entera que lo es concebible que si nosotros lo hacemos aviremic por el período X de tiempo, hay una oportunidad que usted puede ser curado!

Siegal: Claro!

Bailey: Y ahora en retrospecto, había mucha gente allí que veo ahora mismo que deseo que yo no haya comenzado la terapia para.

Siegal: Por qué? ¿Porque han fallado ellos ahora o porque ellos no lo necesitaron en primer lugar?

Bailey: Si, a causa de toxicidades. Ahora, yo claramente no habría comenzado a gente. Hablábamos más temprano acerca de cómo el mejor marcador en términos de reconstitución inmune es realmente su conde CD4. Y confiamos pesadamente en la carga de viral. No a la indiferencia la carga de viral, pero nuestra reacción de tirón de rodilla era la carga de viral. Si alguien entró con 900 células T y la razón normal, los parámetros normales, pero su carga de viral eran 50,000, automáticamente usted se puso la terapia. Yo no pienso que es el pensador ya. Acabo de obtener una llamada de alguien yo no he visto quién obtuvo probado porque él tuvo un comienzo de zoster de herpes. Y el doctor que lo vio inicialmente—tuvo a un conde CD4 de 300 con un viral la mar de 64,000, de otro modo asymptomatico con excepción de ese zoster de herpes. Ahora la pregunta entra en alguien que probó recientemente positivo que probablemente ha sido infectado crónicamente pero ha sido asymptomatico y ahora presentes por vez primera con 64,000 carga de viral y un conde CD4 de 300. Ahora, él tiene razón en el cuspo donde pienso que usted tendría muchas diferencias de la opinión en cuanto a si o no usted comienza la terapia en este caballero. E incluso yo lo pregunto. ¿Porque, ahora, "Es él sintomático?" Bien, uno podría decir, "Sí, él es sintomático" porque él tuvo un comienzo de zoster de herpes. ¿Eso clasifica realmente en términos de comenzar alguien en, quién enseña la terapia que es un profesor colegial y de otro modo se siente bien?

Siegal: No era multidermatomal, era?

Bailey: Nosotros no sabemos todavía.

Siegal: Porque cuando usted habla acerca de zoster que usted tiene que pensar en el pitfalls de STIs también. Tuve una experiencia muy interesante. Uno de mis pacientes que es bastante mayormente, él es un hombre en su temprano 70s ahora, presentado con un palsy de la Campana. Eso es cómo su infección de VIH se diagnosticó. Mostré Juan este caso. El hombre muy agradable, muy diligente acerca de tomar sus píldoras pero odió tomarlos. ¿Siguió agitando apenas, usted sabe, "por qué tengo que tomar yo tan muchas píldoras?" ¡Y él hacía magnífico! El tuvo, yo no sé, cuántos CD4s, pero él tuvieron la abundancia de la habitación para la maniobra. Y tan, acerca de hace dos meses yo paré sus antiretrovirales y, espalda que mira, él nunca había tenido una carga muy alta de viral cuando comenzamos a la medida él. Y lo y percibe dentro de un mes él tuvo su espalda de palsy de Campana. Y puse él apoya en HAART y en el aciclovir, y se va. Pero era tal una recapitulación llamativa de lo que había acontecido previamente. Y esto acontecerá como paramos. Y es presumiblemente la misma clase de la cosa como tener un síndrome agudo de retroviral, cuando usted para HAART.

TAGline: El viral carga alcanza el máximo jamás y regresa abajo por sí mismo?

Siegal: Sí... si usted mira en una base semanal, o una dos veces a la semana base. Hay un pico pequeño y entonces se baja un pequeño y alcanza una meseta.

TAGline: Porque he oído las anécdotas de los casos donde..

Siegal: Pero la pregunta es, "¿Significa algo?"

TAGline: Pero si qué ejemplares anormales usted fuera es el virus' ir a 150,000 o 200,000, pero entonces un mes posterior está de vuelta hacia abajo.

Siegal: Yo nunca lo he mirado eso temprano.

Olmscheid: Usted tiene que esperar hasta que usted esté en esa fase de meseta a determina lo que alguien carga crónica de viral es.

Siegal: Y no es necesariamente fijo. La mujer joven que yo me referí a era antes alguien yo paré. En acerca de un mes que ella tuvo acerca de 7,000 copias. En acerca de dos meses, ella tuvo acerca de 15,000 copias. En acerca de diez meses, ella tuvo 660,000 copias. Tan acaba de subir de mantener, pero lo hizo lentamente. No lo hizo todo eso bruscamente. Ella podría haber tenido un pico temprano, pero ella era completamente asimtomatico y ella son finos. Sus células T son todavía excelentes. Yo me siento en ella pero muerdo mis clavos. Pero eso es la clase de la cosa que acontece. Hay una respuesta enormemente diversa cuando se para la terapia. ø