"Es seguro que perderá"
Las discusiones en cuanto a las medicinas económicas para salvar la vida para el mundo en vías de desarrollo se intensificaron a finales del mes pasado cuando se reveló que la compañía Glaxo-Wellcome había bloqueado la importación de económicas medicinas genéricas a Ghana, las cuales son réplicas de su medicina más importante contra el SIDA, conocida como Combivir. Este conflicto es la batalla más reciente en uno de los asuntos más contenciosos que se han dado en la zona al sur del Sahara, en África, en donde 25 millones de personas están infectadas con el VIH y solamente un pequeño grupo de dicha gente tiene acceso a los cócteles de medicinas contra el VIH para prolongar sus vidas.

La compañía Glaxo escribió varias cartas a un distribuidor de medicinas en Ghana y a un fabricante de medicinas genéricas en la India, en las cuales dijo que la venta de las versiones genéricas del Combivir (vendido como Duovir por la compañía de medicinas genéricas hindú) en Ghana era ilegal porque dicha venta violaba las patentes de la compañía. Como resultado, la compañía hindú, Cipla Ltd. of Bombay ha dejado de vender la versión económica de la medicina en Ghana (un país pequeño en África Occidental). Sin embargo, los oficiales de la agencia africana (la Organización Industrial Regional Africana de la Propiedad, "African Regional Industrial Property Organization—ARIPO"), la cual emitió las patentes mencionadas de la compañía Glaxo, dijo que tres de las patentes no son válidas en Ghana (la cuarta patente cubre una fórmula del Combivir y la Cipla ha reclamado que no pertenece a su producto).

El Combivir es una combinación de dos de las medicinas de mayor venta contra el SIDA, el AZT (Retrovir) y el 3TC (Epivir). Se espera que las ventas mundiales totales del AZT, 3TC y el Combivir sean de 1100 millones de dólares este año—lo cual supera los 775 millones de dólares en ventas en 1997. Anteriormente en este año, la compañía Glaxo había ofrecido vender el Combivir en Senegal y Uganda por 2 dólares al día—mucho menos que el precio de venta al público de 16 dólares al día en los Estados Unidos. Después de haberse molestado debido a la amenaza de la importación de dichas medicinas genéricas, los oficiales de la compañía Glaxo dicen actualmente que harán una oferta similar en Ghana (la versión genérica de la Cipla (el Duovir) se vende por aproximadamente 1.74 dólares al día (620 dólares al año) en Ghana).

La revelación dada en Ghana surgió al mismo tiempo en que Sudáfrica había alcanzado un acuerdo con la compañía Pfizer en cuanto al aprovisionamiento del fluconazole para el tratamiento de la meningitis causada por criptococos y, más recientemente, para el tratamiento de la candidiasis del esófago. La amenaza de la competencia genérica hizo que la compañía Pfizer eliminara las restricciones que quería imponer en cuanto al fluconazole que estaba donando a Sudáfrica. Inicialmente, el fluconazole iba a proporcionarse para el tratamiento de la meningitis causada por criptococos solamente—y no para el tratamiento de la infección oral conocida como cándida, la cual afecta a más gente. "La compañía estaba dictando la manera en que se iba a usar la medicina, "dijo un portavoz de uno de los grupos activistas presentes.

Después de que los activistas sudafricanos comenzaron a importar una versión más barata de la medicina tan solo unos meses antes, la Pfizer se rindió bajo la amenaza de que se diera dicha competencia a descuento y acordó suministrar el fluconazole para el tratamiento tanto de la candidiasis como de la meningitis.

La batalla en Ghana está siendo observada muy de cerca alrededor del mundo, en parte porque se trata de la Cipla, una de las productoras de medicinas genéricas contra el SIDA más grandes del mundo. La magnitud de la Cipla, y su capacidad de vender sus medicinas en África podría ser la razón por la que la Glaxo se ha movilizado de manera tan agresiva en Ghana, según dicen varios analistas de la industria. La Glaxo dice que simplemente está protegiendo sus patentes.

Christopher Kiige, el asesor de patentes en jefe de la Organización Industrial Regional Africana de la Propiedad, dijo que la compañía cree que su medicina está protegida por una patente en Ghana, pero se niega a dar una explicación o a proporcionar documentación legal.

Se cree que la Glaxo está preocupada de que un país pequeño como Ghana viole la protección de su patente, lo cual podría abrir la caja de Pandora, lo cual permitiría la violación de las patentes en mercados más grandes, tales como en Sudáfrica, América Latina, el Caribe y partes de Asia Sudoriental, en donde se dice también que el público inquieto, infectado con el VIH, está considerando tales medidas. Las compañías farmacéuticas contienden que sin la protección de la propiedad intelectual no tendrían el incentivo de invertir los millones de dólares requeridos para descubrir y desarrollar nuevas medicinas. El portavoz de la Glaxo, Martín Sutton dijo: "Ghana podrá representar solamente una fracción de nuestros ingresos generales, ¿pero en dónde debe uno delimitar los límites?" ø

El décimo Encuentro Nacional (Encontro Nacional) se llevó a cabo, incongruentemente, en el Jockey Club brasileño, un edificio blanco, de una era fascista, ubicado en el centro de Río de Janeiro. Varios cientos de personas infectadas con el SIDA, de todo el país, al igual que unos cuantos delegados internacionales, acudieron a la conferencia que duró tres días. La conferencia fue enormemente diversa, aparentemente con una ligera preponderancia de mujeres. Más de cincuenta personas acudieron a la sesión de acceso a tratamientos/autorización obligatoria. Como el idioma materno de la mayoría era el portugués, modifiqué mi oratoria, alternando oración por oración con mi traductor, Alex, del Grupo Pela Vidda/RJ.

Cuando me pidieron que hablara sobre el reto mundial para tener acceso al tratamiento y el asunto de la autorización obligatoria, no sentí que fuera la persona más indicada para hablar sobre dichos asuntos. Para estar seguros, habiendo sido activista a favor de los tratamientos en la Ciudad de Nueva York durante los últimos 12 años, estoy consciente sobre los problemas de la pobreza y el acceso injusto a los servicios de salud. La organización para la que trabajo, el Grupo de Acción para los Tratamientos (Treatment Action Group), se ha enfocado en acelerar la investigación y el tratamiento para combatir el SIDA y el VIH durante los últimos 8 años. Pero otros activistas en Brasil, Sudáfrica y en los Estados Unidos han sido los líderes en cuanto a enfrentarse a estos problemas, incluyendo algunos de ustedes, del Grupo Pela Vidda, la Campaña de Acción para el Tratamiento, de Sudáfrica (Treatment Action Campaign—TAC) y el grupo de Medicinas sin Fronteras (Médecins sans Frontières) y, en los Estados Unidos, el Proyecto de los Consumidores referente a la Tecnología (Consumer Project on Technology), el grupo Health GAP y ACT UP/Filadelfia, entre otros.

Es imposible hablar sobre los problemas de acceso mundial sin reconocer también las necesidades no satisfechas en cuanto al acceso a los servicios de salud en los Estados Unidos. De todas las naciones ricas del mundo, los Estados Unidos tiene el sistema de salud más poco equitativo. La gente rica obtiene algunos de los mejores servicios de salud del mundo; la gente pobre puede obtener servicios de salud marginales o puede no obtener servicios de salud en lo absoluto. Dichas injusticias significan que la gente que tiene el VIH en los Estados Unidos podría recibir servicios de salud muy diferentes, dependiendo de su clase social, sexo, origen étnico, cobertura de seguro y ubicación.

Aunque los activistas en contra el SIDA no han sido capaces de obtener servicios de cuidado universal en los Estados Unidos, han sido capaces de presionar al gobierno para que desarrolle programas especiales para la gente infectada con el VIH. Cada estado tiene su propio programa para proporcionar tratamientos gratuitos para la gente pobre que esté contagiada con el VIH. Algunos de estos programas cubren a mucha gente y ofrecen muchas medicinas; otros programas cubren a poca gente y ofrecen una cobertura mínima.

Entonces, los problemas de acceso al tratamiento no están restringidos a los países en vías de desarrollo, aunque en dichos países la escala del problema es más severa. A mí me intrigaba el que se me pidiera que mencionara este tema en Brasil, porque en ese país hay un esfuerzo de vanguardia para proporcionar medicinas antiretrovirales a miles de personas contagiadas con el VIH, a pesar del hecho de que Brasil sea un país en vías de desarrollo, cuyos ciudadanos tienen muchas otras necesidades apremiantes.

Es especialmente interesante para mí ver qué es lo que ha funcionado en Brasil y la manera en eso ha ocurrido, debido al contraste con lo que vimos en Sudáfrica, en la conferencia sobre el SIDA en Durban, anteriormente en este año. Ahí, el gobierno de otro país en vías de desarrollo está teniendo muchas dificultades en darse cuenta de lo que implica tener una epidemia de SIDA mucho más grande. Hay un movimiento de defensa de origen popular poderoso, articulado y movilizado en Sudáfrica por parte de la Campaña de Acción para el Tratamiento, para presionar al gobierno y a las compañías productoras de medicinas para ampliar el acceso a las medicinas para combatir el SIDA y el VIH. Muchos de estos problemas, los cuales han sido enfrentados con un cierto éxito en Brasil deben aún ser enfrentados por el nuevo gobierno democrático de Sudáfrica.

Así que aquí estoy, para aprender de parte de usted el por qué del inicio de este programa, quién lo apoyó, cuáles fueron las batallas para implementarlo, cómo va, cuáles son los desafíos y si esta iniciativa puede adaptarse o no en otros países en vías de desarrollo. Yo exploraré algunos de los asuntos importantes, tales como el acceso mundial a los tratamientos, los derechos de la propiedad intelectual y la autorización obligatoria, pero tengo más preguntas que respuestas.

La necesidad de tener un acceso mundial a los tratamientos para combatir el SIDA y el VIH
No pienso hablar mucho sobre la necesidad de tener un acceso global a los tratamientos para combatir el VIH y el SIDA. El juez de la Cámara Alta, Edwin Cameron, de Sudáfrica, quien está infectado con el VIH indicó esta necesidad con la mayor claridad:

īCasi 34 millones de personas en nuestro mundo están muriendo (a causa del SIDA) en este momento. Y están muriendo porque no tiene el privilegio que tengo yo de comprar mi salud y mi vida... Entonces, ¿por qué debo tener yo el privilegio de comprar mi vida y mi salud cuando 34 millones de personas en el mundo de pocos recursos están enfermándose, se sienten enfermas de muerte o están muriendo? Eso a mí... me parece una injusticia moral de tales proporciones fundamentales que nadie puede observarlas y evitar sentir el efecto de pensar y llevar acciones para corregirla. Eso es algo que no podemos aceptar en Sudáfrica. Eso es algo que tampoco el mundo desarrollado puede aceptarī.

Antes de hablar sobre los asuntos de la autorización obligatoria, de las importaciones paralelas y las medicinas genéricas a comparación de las medicinas de marca particular, me gustaría hacer una encuesta breve de las respuestas de los diferentes sectores en cuanto a la necesidad de tener un acceso mundial a los tratamientos. Hablaré sobre lo siguiente:

1. La respuesta de la industria farmacéutica.
2. La respuesta de los gobiernos de los países ricos.
3. La respuesta de la SIDAONU (el programa conjunto de las Naciones Unidas para combatir el VIH y el SIDA).
4. La respuesta de los países en vías de desarrollo.

   1. La industria farmacéutica
   De acuerdo a la organización IMS Health, una compañía de consultoría de la industria farmacéutica, el mercado farmacéutico mundial tendrá ingresos totales de 406 mil millones de dólares. Y un abrumador 77.9% de dichos ingresos farmacéuticos mundiales provendrá de Norteamérica, Europa y Japón. Muy pocos de sus ingresos provendrán de los países en vías de desarrollo, en donde el VIH es de lo más común. Sin embargo, habrá muchos más ingresos para las compañías farmacéuticas en América Latina, Asia Sudoriental y el subcontinente hindú que en África. Esto podría explicar, al menos en parte, la razón por la que se han anunciado tantos programas de descuentos y donativos por parte de las compañías farmacéuticas, los cuales están enfocados principalmente en los países africanos, en lugar de estar enfocados en el mundo en vías de desarrollo en general (aunque hay algunas excepciones).

   El año pasado, las medicinas antiretrovirales generaron ingresos de ventas de aproximadamente 3400 millones de dólares. Se calcula que esta cantidad se duplicará a aproximadamente una cantidad entre 7000 y 8700 millones de dólares anuales en tan solo siete de los mercados principales: Los Estados Unidos, Gran Bretaña, Francia, Alemania, Italia, España y Japón. Una empresa de consultoría calculó que las "reducciones de precios del 75 al 80% de las medicinas de marca privada podría ayudar a eliminar la competencia de marcas genéricas en los mercados emergentes como Brasil, China, India, Sudáfrica y Tailandia".

   Sin embargo, hasta hace muy poco, la mayoría de las compañías prefirieron tomar estrategias que no consistían en grandes reducciones de precios para enfrentarse al SIDA en los países pobres. Dichas estrategias consistieron en:

   • Ignorar el SIDA en el mundo en vías de desarrollo.
   • Establecer una política de "un precio mundial" a pesar de las disparidades enormes de ingresos entre y dentro de los países afectados por el VIH.
   • Vender medicinas caras para combatir el VIH y el SIDA a las élites ricas en los países pobres.
   • Aplicar presión en los Estados Unidos y otros países ricos para que éstos presionen a los países pobres para que no fabriquen marcas genéricas.
   • Comenzar programas caritativos en uno o unos cuantos países afectados para aumentar el apoyo a los programas relacionados al SIDA.
   • Muy recientemente, establecer una serie de promesas para proporcionarles grandes descuentos o incluso medicinas gratuitas a los países en vías de desarrollo.

   Estas promesas de lo más reciente fueron hechas impulsivamente en la conferencia sobre el SIDA en Durban, con su inevitable enfoque en la inaccesibilidad a los tratamientos por parte del 95% de los 34 millones de personas contagiadas con el VIH y, hasta ahora, hasta donde yo se, ninguna persona ha recibido una sola píldora como resultado de estas reducciones de precios prometidas o programas de regalo de medicinas.

   Entre la racha de iniciativas recientes de las compañías farmacéuticas hay las siguientes... (véase la edición TAGline de septiembre).

   En respuesta a la Campaña de Acción para el Tratamiento de Sudáfrica y a la organización Médecins sans Frontières, la compañía Pfizer ha acordado en proporcionarles fluconazole gratis (Diflucan) a los sudafricanos a los cuales se les haya diagnosticado meningitis causada por criptococos. Sin embargo, esta oferta está restringida a un país y un solo tipo de complicación del SIDA. La Campaña de Acción para el Tratamiento y la organización Médecins sans Frontières han demandado que la compañía Pfizer amplíe la oferta para que incluya los tratamientos de candidiasis del esófago y que se incluyan a otros países pobres, o que la Pfizer esté de cuerdo en ofrecer una autorización obligatoria a una compañía local para que fabrique fluconazole genérico barato. Mientras tanto, la Campaña de Acción para el Tratamiento ha importado 5000 píldoras de fluconazole tailandés barato (Biozole), algunas de las cuales han sido entregadas al gobierno para que haga pruebas de control de calidad.

   Es claro que estas iniciativas, aunque son de admirarse, no son suficientes. Son, sin embargo, un paso hacia lo que la Organización Mundial de la Salud llama un "sistema de precios equitativos", un sistema "en el cual las compañías venden fármacos bajo protección de patentes al costo o prácticamente al costo en los países pobres, mientras que cobran precios más altos en los países desarrollados para asegurar una recuperación de los costos de investigación y desarrollo". En Durban, el ejecutivo previo de la Glaxo y director ejecutivo actual de la AlphaVax, Peter Young, concluyó que las medicinas y vacunas para combatir el VIH podrían proporcionar "oportunidades comerciales atractivas a nivel mundial incluso que prácticamente proporcionen un retorno de inversión de recuperación mínima a precios apropiados en los países en vías de desarrollo—pero esto dependería del consenso político en cuanto a los sistemas de precios diferenciales".

   En cualquier caso, cualquiera que sea el destino del sistema de precios diferenciales, los programas anunciados hasta la fecha reducirán los precios muy poco y tendrán un alcance para muy pocas de las personas infectadas con el VIH en el mundo. ¿Qué están haciendo los gobiernos de los países ricos y las agencias multilaterales tales como las Naciones Unidas?

   2. La respuesta de los gobiernos de los países ricos
   Hasta hace poco, los gobiernos de los países ricos se han preocupado muy poco en cuanto al SIDA en los países en vías de desarrollo. Incluso en fechas tan recientes como en 1996, 29 de los países más ricos del mundo solamente habían gastado 350 millones de dólares en programas internacionales para combatir el SIDA. En años recientes, al darse una prosperidad en Estados Unidos y Europa, se ha enfocado más atención al SIDA alrededor del mundo. Por ejemplo, los Estados Unidos, ha aumentado su apoyo a los programas internacionales para combatir el SIDA en aproximadamente 100 millones de dólares este año.

   Sin embargo, los gobiernos de los países ricos han tenido una ambivalencia profunda en cuanto a sus métodos de aproximación al esfuerzo por ofrecer tratamientos económicos en los países en desarrollo. Por ejemplo, el gobierno de los Estados Unidos ha presionado a muchos de los gobiernos de los países en vías en desarrollo, tales como Brasil, Sudáfrica y Tailandia a que restrinjan la disponibilidad de medicinas genéricas, a que impongan nuevos requisitos de patentes estrictos para los fármacos y a que declaren como ilegal la importación paralela de medicinas más baratas. Por ejemplo, en una visita reciente a Brasil, el entonces Secretario de Estado (y más adelante director de la campaña del vicepresidente Gore), William Daley llevó al presidente de la Merck y al vicepresidente de la Pfizer.

   Recientemente, después de una tenaz campaña en contra del vicepresidente Al Gore, llevada a cabo por la organización Health-GAP, ACT UP/Filadelfia y por el Proyecto de los Consumidores referente a la Tecnología (Consumer Project on Technology—CPT), los Estados Unidos cambió de actitud en cuanto a las autorizaciones obligatorias y las importaciones paralelas de medicinas en los países en la zona al sur del Sahara. Pero esos cambios no afectaron la política de los Estados Unidos en cuanto a los países latinoamericanos o asiáticos, los cuales también tiene epidemias grandes y crecientes.

   Igual de confusa fue la oferta del Banco de Importación y Exportación de los Estados Unidos, hecha justamente antes de la conferencia sobre el SIDA en Durban, la cual consistió en 50 a 100 millones de dólares para los países en vías de desarrollo para que puedan comprar medicinas para combatir el VIH y el SIDA. Esto sucedió en un año en el que hubo una campaña mundial para reducir la deuda mundial de los países en vías de desarrollo. Hasta ahora, ningún país ha aceptado la oferta de los Estados Unidos.

   Los Estados Unidos también usa sus situaciones de poder influyentes, las cuales pueden ser hasta supremas, en el Banco Mundial, la Organización Mundial del Comercio (World Trade Organization) y otras agencias multilaterales para promover una agenda la cual beneficia muchas veces a las compañías farmacéuticas y sus accionistas en países ricos a costa de los países en vías de desarrollo.

   3. La respuesta de las agencias multilaterales y la SIDAONU
   Los esfuerzos de las agencias multilaterales de la Organización de las Naciones Unidas para enfrentar este problema también han sido decepcionantes, tal vez porque normalmente son influenciadas por los patrocinadores más grandes, que son los países ricos, con grandes intereses en favorecer las ganancias de las compañías farmacéuticas y los derechos de la propiedad intelectual. La UNICEF respondió lentamente a la investigación que demostró que los regímenes baratos para combatir el VIH podrían reducir la incidencia de la transmisión del VIH de las madres a sus hijos. El Banco Mundial también respondió de manera tardía a la epidemia del SIDA, aunque actualmente está aumentando su apoyo a los programas para combatir el SIDA. Las reformas estructurales ordenadas por el Fondo Monetario Internacional (International Monetary Fund—IMF) resultaron frecuentemente en gastos reducidos en el sector salud en los países en vías de desarrollo en los que hay epidemias de SIDA severas. El Programa Conjunto de la Organización de las Naciones Unidas para combatir el VIH/SIDA, de la SIDAONU, tiene un patrocinio descaradamente insuficiente.—recibe solamente 60 millones de dólares al año para combatir la pandemia.

   La SIDAONU ha tenido varias iniciativas amplias para apoyar la inversión incrementada en los programas para combatir el SIDA alrededor del mundo, tales como la propuesta para perdonar las deudas de los países pobres; aproximadamente 20 países podrían beneficiarse de este proyecto en el futuro, pero en este artículo me enfocaré en la iniciativa piloto de la SIDAONU, de acceso a las medicinas para combatir el VIH.

   En noviembre de 1997, la SIDAONU inició un proyecto piloto de Iniciativa de Acceso a las Medicinas para combatir el VIH, para ver si al cooperar con las compañías farmacéuticas y cuatro países en vías de desarrollo sería posible asegurar las disminuciones significativas de los precios de las medicinas para combatir el SIDA, permitiendo, por lo tanto, que en dichos países pudiera darse tratamiento a un mayor número de las personas infectadas con el VIH. Los cuatro países seleccionados fueron Chile, Costa de Marfil, Uganda y Vietnam. Los socios farmacéuticos serían la Bristol-Myers Squibb, DuPont, Glaxo-Wellcome, Hoffmann-La Roche, Merck, Organon Teknika y Virco. Los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos (Centers for Disease Control—CDC) y la Agencia Nacional de Investigación sobre el SIDA en Francia, ANRS (Agence National de la Recherche du Sida) ayudó a proporcionar el apoyo para la evaluación del proyecto.

   Cada país estableció un comité supervisor nacional de políticas sobre las medicinas para combatir el VIH. Se establecieron compañías de fines no lucrativos para comprar medicinas y proporcionárselas a los centros de salud participantes. Se estableció una variedad de programas para informar a los proveedores de servicios de cuidado de la salud y a los pacientes sobre el tratamiento y para proporcionar servicios de cuidado subsidiarios.

   De acuerdo a la evaluación de la SIDAONU, emitida en agosto de 1999, algunas de las lecciones aprendidas gracias a este programa son:

   "Mejorar el acceso a las medicinas requiere de una voluntad política fuerte para cambiar los sistemas de suministro y distribución de medicinas actuales".

   "Hay una diferencia muy pequeña en términos de costos, requisitos de infraestructura y dificultad de administración entre las medicinas antiretrovirales y las medicinas baratas para combatir infecciones oportunistas. La distinción más importante se da entre las medicinas caras tales como las medicinas antiretrovirales y las medicinas sofisticadas para combatir infecciones oportunistas y las medicinas económicas y esenciales".

   "El anuncio de la iniciativa creó expectativas altas, las cuales no pudieron satisfacerse por medio del programa".

   ¿Cuáles fueron los resultados concretos del programa piloto?

   Los resultados en Uganda
   En Uganda se establecieron seis centros de nivel medio en las afueras de Kampala para proporcionar "tratamientos más sofisticados" para combatir las infecciones oportunistas y las afecciones de cáncer relacionadas al SIDA. Se capacitaron a 183 médicos y trabajadores relacionados al área de cuidado de la salud para que aprendieran a usar las medicinas antiretrovirales. Cinco clínicas en Kampala proporcionan terapia antiretroviral actualmente. La SIDAONU dice que Uganda tendría la capacidad de darle tratamiento a 850 pacientes en el último trimestre de 1999 y 1200 pacientes en el último trimestre del 2000. Como la SIDAONU calcula que Uganda tiene aproximadamente 930 mil personas infectadas con el VIH, este programa está alcanzando a tan solo una décima de punto porcentual de las personas infectadas con el VIH en el país.

   No todos están satisfechos con el programa de la SIDAONU en Uganda. Un médico de Uganda hizo grandes críticas en el simposio satélite de Durban. En el simposio de la Campaña de Acción para el Tratamiento y del grupo de Medicinas sin Fronteras sobre el acceso mejorado a las medicinas para combatir el VIH y el SIDA en los países en vías de desarrollo, el Dr. Peter Mugyenyi, del Centro de Investigación Clínica Conjunta en Kampala habló sobre la "falla del mercado en Uganda". Él dijo lo siguiente:

   Tenemos un acceso invertido a las medicinas para combatir el SIDA en el mundo. Las medicinas se encuentran en donde no hay enfermedad y la enfermedad se encuentra en donde no hay medicinas. Los intereses comerciales están por encima del sufrimiento humano. La iniciativa piloto de la SIADONU para tener acceso a los tratamientos, la cual ha estado llevándose a cabo en Costa de Marfil y Uganda no ha tenido éxito. Ha resultado en una reducción no apreciable en el costo de las medicinas. En algunos casos, los precios subieron. Ha sido una falla miserable. Nunca comenzó en Vietnam y si dio resultados o no en Chile es difícil de determinar.

   El anuncio de la SIDAONU y de la compañía farmacéutica sobre las reducciones "masivas" de los precios dado esta primavera fue más político que práctico; se dio para los medios de comunicación. Ellos dijeron que "están negociando", pero yo no entiendo de qué se trata la negociación. Si uno piensa reducir el costo, hay que reducir el costo. Si uno no piensa reducir el costo, entonces simplemente hay que callarse. La iniciativa de la SIDAONU no es suficiente. Necesitamos explorar las posibilidades de autorización obligatoria, medicinas genéricas y otros métodos innovadores nuevos. Primero hay que disminuir el precio—después hay que hacer el anuncio. Necesitamos que los gobiernos nos ayuden. Todas las medicinas para combatir el SIDA deben incluirse en la lista de medicinas esenciales.

   Los resultados de Costa de Marfil
   190 médicos han recibido capacitación en Costa de Marfil. Aproximadamente 650 médicos estaban recibiendo medicinas por medio de la iniciativa a mediados de 1999. Se establecieron ocho centros de referencia y cuatro centros de seguimiento fuera de la capital. El gobierno francés proporcionó un poco de ayuda adicional por medio de su Fondo de Solidaridad Terapéutica Internacional. La SIDAONU calcula que 1500 pacientes podrían recibir tratamiento a finales del 2000. Como Costa de Marfil tiene 800 mil personas contagiadas con el VIH, este programa cubriría del 0.1 al 0.2% de la población infectada con el VIH.

   Vietnam y Chile
   Los programas vietnamita y chileno comenzaron después que los programas africanos y aún seguían en desarrollo cuando al SIDAONU asesoró el programa piloto. La SIDAONU calculó que estaría proporcionando tratamiento para 400 personas en Vietnam y 1800 personas en Chile a finales del 2000. "Las negociaciones continúan con las compañías de medicinas para tratar de obtener más reducciones de los precios de las medicinas".

   La SIDAONU continúa describiendo el proyecto piloto como un éxito. El año pasado anunció que casi 4000 pacientes en los cuatro países habían recibido medicinas por medio del programa. La SIDAONU está tratando de incluir a seis países asiáticos y africanos más. Por supuesto que el tratamiento de 4000 personas contagiadas con el VIH es mejor que nada, pero esto representa tan solo una gota en la cubeta de la pandemia mundial. Cuatro mil personas representan tan solo 1 parte de 8500 de la población mundial infectada con el VIH.

   Al reconocer esto, la SIDAONU, la UNICEF y la Organización Mundial de la Salud anunciaron una oferta pública para ofrecer ciertas medicinas y diagnósticos relacionados al tratamiento del SIDA " a un precio preferencial en los países en vías de desarrollo... para acelerar el acceso sostenido y el uso de intervenciones de alta calidad para el tratamiento y el cuidado de las personas contagiadas con el VIH y el SIDA y para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo". No es claro si estas agencias tienen el dinero para realmente poder comprar nada de esto.

   Es evidente que necesita hacerse más. ¿Qué puede aprenderse de los países en vías de desarrollo y sus propios resultados al tratar de proporcionar acceso a las medicinas?

   4. La respuesta de los países en vías de desarrollo
   La mayoría de los países en vías de desarrollo han actuado como venados hipnotizados con las luces de un automóvil en la moche cuando se trata de tomar un liderazgo de cualquier tipo en cuanto a la prevención, el tratamiento y el cuidado del VIH. Algunos países muy pobres, tales como Senegal y Uganda han proporcionado un liderazgo para enfocarse en la prevención y los derechos humanos. Algunos países de ingresos medios, tales como Tailandia, también han desarrollado programas de prevención efectivos. Ya hemos revisado los programas patrocinados por la SIDAONU en Senegal y Uganda, los cuales podría facilitar tratamientos antiretrovirales para aproximadamente del 0.1 al 1.0% de sus poblaciones de personas infectadas con el VIH. Tailandia está teniendo mejores resultados en cuanto a los tratamientos se refiere, pero no por mucho, en parte debido al alto costo de las medicinas. A pesar de la presión de las compañías farmacéuticas, se están fabricando algunos antiretrovirales genéricos en Tailandia, tales como el ddI y el D4T. Sin embargo, la Agencia de Noticias Tailandesa reportó el mes pasado que solamente 3000 personas del grupo de un millón de personas infectadas con el VIH pueden pagar la terapia. Las negociaciones se están llevando a cabo continuamente entre el gobierno tailandés y las compañías farmacéuticas.

   El ejemplo de Brasil
   Entre todos los países en vías de desarrollo, Brasil es el país que ha tenido más éxito para hacer que el tratamiento para combatir el VIH esté a la mano de una porción significativa de sus 580 mil ciudadanos infectados con el VIH. Como Brasil jamás ha tenido leyes de patentes restrictivas, las cuales limiten el uso de medicinas genéricas las cuales sí existen, por ejemplo, en Sudáfrica o Guatemala, entonces se comenzaron a fabricar análogos nucleósidos, tales como el AZT, ddI, etc. A mediados de los años noventa. Brasil utilizó las disposiciones de "emergencia nacional" de la cláusula de Propiedad Intelectual Relacionada al Comercio (Trade Related Intellectual Property—TRIP) del tratado de la Organización Mundial de la Salud para comenzar a fabricar sus propios antiretrovirales. A partir de 1996, el índice de mortalidad a causa del SIDA ha disminuido en un 50%. De acuerdo a sus propios reportes, Brasil gastará 400 millones de dólares este año para ofrecerle medicinas a 87500 personas contagiadas con el VIH. Los análogos nucleósidos genéricos hechos en Brasil han bajado los precios de dichas medicinas en un 72%, mientras que los precios de los inhibidores de proteasa y de los NNRTI de marca privada han bajado tan solo en un 9%. Esto significa que el precio de un régimen de terapia triple cuesta aproximadamente 4000 dólares al año por persona en Brasil, a comparación de hasta 15000 dólares al año en los Estados Unidos. El gobierno ha calculado que ha ahorrado 422 millones de dólares en costos de servicios de cuidado de salud al ofrecer dichas medicinas.

   Preguntas para el futuro
   Habiendo asesorado los esfuerzos hechos por las compañías, los países ricos, la SIDAONU y unos cuantos países en vías de desarrollo, es claro que no habrá soluciones para la gente contagiada con el VIH, a menos que haya tanto un liderazgo político en el país afectado, como una movilización de origen popular efectiva y masiva de las comunidades afectadas y bajo riesgo.

   Extrañamente, incluso un orador de la organización de Investigación y Fabricantes Farmacéuticos de América (Pharmaceutical Research & Manufacturers of America—PhRMA), la poderosa agencia de cabildeo de las compañías farmacéuticas en Washington, D.C., reconoció los esfuerzos de Brasil. En un artículo reciente dirigido al diario Washington Post, él dijo: "Hace cinco años, el presidente Cardoso se dio cuenta que estaban teniendo un problema y se esforzó por hacer algo para resolver dicho problema... los brasileños ciertamente deben de recibir una ovación por trabajar en lo que podría haber sido una situación terrible".

   En Durban, el gobierno brasileño emitió una oferta para proporcionar asistencia técnica a otros países en vías de desarrollo, para compartir su experiencia en la distribución de antiretrovirales sin cargo alguno a aquellas personas que los necesiten. Le propuso a la Asamblea Mundial de la Salud y a la SIDAONU el establecimiento de un banco de datos para proporcionar información comparativa sobre los precios de las medicinas alrededor del mundo.

   Es claro que una combinación poco común de factores contribuyó a esta experiencia sin precedentes y alentadora. Aunque no estoy familiarizado con todos los detalles, parece que, como mínimo, estos factores incluyeron lo siguiente:

5. Una comunidad de defensa articulada y bien movilizada para las personas infectadas con el VIH y el SIDA.
6. El uso inteligente de los medios de comunicación en masa y de otros medios de comunicación a las élites poderosas.
7. Un compromiso poco usual por parte del gobierno para enfrentar la epidemia del VIH.
8. Una infraestructura farmacéutica manufacturera local.
9. Un régimen de patentes de medicinas no estricto, lo cual es poco común.

Preguntas esenciales
Me gustaría saber más acerca de la manera en que se propuso, desarrolló e implementó el gobierno brasileño y saber cuáles son sus puntos fuertes y débiles. Me gustaría saber lo siguiente específicamente:

1. ¿Cuánta gente contagiada con el VIH tiene la mayor necesidad de recibir antiretrovirales?
2. ¿Qué tan amplio es el acceso a la profilaxis y el tratamiento necesarios para las infecciones oportunistas?
3. ¿Qué tan buena es la calidad de las medicinas para combatir el VIH fabricadas localmente en Brasil y cuáles pasos se han tomado para garantizar su calidad y pureza?
4. ¿Tiene Brasil la capacidad técnica para aumentar la producción para hacer que estas medicinas genéricas puedan ofrecerse en otros países en vías de desarrollo?
5. ¿Qué se está haciendo para explorar la posibilidad de fabricar inhibidores de proteasa y NNRTI genéricos baratos?
6. ¿Qué tipo de presión comercial está teniendo Brasil por parte de la industria farmacéutica, los gobiernos estadounidenses y europeos y la Organización Mundial de la Salud?
7. ¿Qué pueden hacer los defensores en el hemisferio norte para apoyar los esfuerzo de Brasil y qué pueden hacer los defensores en el hemisferio sur para seguir su ejemplo?

Finalmente, incluso si el precio de la terapia triple fuera reducido una cantidad de 200 a 500 dólares por persona al año, ¿habría aún así millones de personas las cuales sería muy poco probable que la recibieran debido a los problemas con la infraestructura de servicios de cuidado de salud, la falta de la voluntad política, de recursos, etc? Una solución a largo plazo consistiría en nuevos acuerdos entre los países en desarrollo, los países ricos y las industrias farmacéuticas y genéricas, entre otras. ¿Qué pueden hacer los defensores para acelerar el desarrollo y la implementación de esas soluciones a largo plazo? Gracias de nuevo por la oportunidad de hablar y aprender más acerca de estos asuntos. ø

Ezio Távora dos Santos Filho, el vicepresidente de la organización Pela VIDDA7RJ se levantó y expresó su preocupación acerca de la biodisponibilidad y bioequivalencia de los antiretrovirales hechos en Brasil. "¿Qué hay en esta medicina que estamos tomando? Estamos luchando por romper las patentes, pero debemos tener un buen control de calidad. El suministro de medicinas por un mes proviene de una compañía y el suministro del siguiente mes proviene de otra. Este s un problema serio... Es vital que el gobierno brasileño trabaje en cuanto a lo que control de calidad se refiere. Quiero saber que lo que estoy tomando es bueno para mí. Incluso si el gobierno no considera esto como una prioridad, nosotros sí lo consideramos de esa manera. No debemos exportar medicinas de baja calidad". La crítica apasionada de Ezio motivó el fuerte aplauso de los activistas del público.

Bermúdez, cambiando de tema, contestó que "hasta ahora, Brasil ha sido forzado a tragarse las medicinas farmacéuticas internacionales si cuestionar su calidad. Una ley regula el mecanismo de compra de medicinas. Todas las medicinas producidas aquí estarán reguladas. Tendremos certificados de biodisponibilidad para enero de 2001".

Costa Filho, a quién le molestó dicha respuesta, contestó: "Reconozco lo que Ezio acaba de decir, pero hay una falta de contexto en esta elocuencia. No es justo decir que el gobierno está forzándonos a tragarnos algo. Estos datos de control de calidad jamás fueron solicitados a ninguna compañía internacional... Nunca antes hemos pedido esto".

Después de eso, la doctora Irene Adams—un médico que trabaja con pacientes contagiados con el VIH en Belo Horizonte (en el estado de Minas Gerais), así como también trabaja en una clínica para niños que viven en la calle y en una unidad con 33 camas para pacientes internos—y Ezio Távora dos Santos Filho reportaron algunos hechos alarmantes:

• En Belo Horizonte, sus pacientes tuvieron que esperar 9 meses para obtener los resultados de las pruebas de densidad viral.
• En teoría, los pacientes tienen derecho a 3 pruebas de densidad viral al año. En realidad, tiene suerte si reciben una prueba. La espera para recibir los resultados de la prueba de densidad viral puede ser de hasta un año.
• Los resultados de la prueba de anticuerpos ELISA IV pueden tardar hasta 8 meses en Belo Horizonte y hasta 6 meses en Río de Janeiro.
• Una de las tabletas de ddI fabricadas localmente no se disuelve sino hasta después de 9 horas (se supone que debe disolverse en aproximadamente 30 minutos).
• Una marca de nevirapine fabricado localmente huele a éter.

No era claro lo que dijeron los representantes del gobierno—Bermúdez y Costa Filho—si los datos de control de calidad, biodisponibilidad y bioequivalencia serían completados y estarían listos para enero de 2001 o si esa fue solamente la fecha cuando comenzarían las pruebas. No se mencionó nada al respecto de las pruebas de los productos locales para verificar su pureza, así como otros parámetros. Yo también me confundí cuando Ezio dijo que los laboratorios de la universidad local estaban dispuestos a realizar las pruebas necesarias; él podría estar subestimando la dificultad de llevar a cabo tal cosa. ø

* Coordinador del Centro Colaborador de Políticas Farmacéuticas de la Organización Mundial de la Salud y la PAHO, en el Ministerio de Salud de Brasil.