Dividiendo el Pastel
El Congreso le Pide A Agenica Vigiliante Que Informen Como el INS Coloca los Escasos Fondos
Niveles actuales 'aterradoramente inadecuados'

En forma de critica, el Instituto Nacional de la Salud (INS) a favorecido injustamente ciertas enfermedades-particularmente el SIDA-en su locución anual de los dólares de SIDA. El Director de Política de TAG Gregg Gonsalves viajo a Washington, D.C. al principio del mes pasado con la finalidad de defender los mecanismos prioritarios de establecimiento en la agencia. Gregg presentó como modelo como la abogacía de los pacientes puede influir en la toma de decisiones de investigación en el INS y les pidió a otros grupos de enfermedades que se unan y trabajen para incrementar fondos para investigación biomedica como un solo equipo. Se le ha pedido a Gregg que se dirija a la Academia de Ciencias del Instituto de Medicina con motivo de ayudar en la preparación de un informe sobre como el INS decide donde gastar su dinero. A continuación una copia de ese testimonio.

El SIDA nos provee de ambos-el mejor y el peor escenario-para el establecimiento prioritario de investigación en el Instituto Nacional de la Salud. Vamos a comenzar primero con las buenas noticias. La comunidad del SIDA por nuestros vigorosos esfuerzos de abogacía se ha convertido en un socio respetado con el INS en representación de las políticas para la investigación del SIDA. Representantes de comunidades afectadas por el SIDA son participantes en todas las áreas del establecimiento prioritario. Somos partes del cuerpo de toma de decisiones en las varias red de ensayos clínicos para el SIDA del INS. Nos sentamos en junta consejera de varios institutos y oficinas del INS. Participamos en el proceso de revisión de iguales para varios programas de investigación del SIDA. Somos consultados con regularidad por los oficiales de programas del INS, directivos de división e instituto, el director de la Oficina de Investigación del SIDA y el mismo director del INS con temas de investigaciones del SIDA. Yo pienso que oficiales en el INS y miembros de la comunidad del SIDA estarían de acuerdo que nuestra colaboración ha sido buena para la investigación del SIDA.

En el área de investigación clínica, hemos ayudado a diseñar estudios para que reflejen mejor las necesidades de los pacientes haciéndolos mas fácil de enrolar y mantener a los participantes. Hemos ayudado a enfocar la atención en temas que no se les prestaba la necesaria atención por el INS: Infecciones oportunistas y cáncer. En el área de investigación básica, hemos podido actuar como enlace entre investigación básica y el INS en muchos temas importantes, incluyendo la realización del caso para incrementar el apoyo para investigación inicial de los investigadores, mayor y mas fácil acceso a muestras de pacientes de investigación clínica y estudios de cohort epidemiologico y a los primados no humanos por medio del Centro regional de investigación de primado.

El papel del congreso de ayudar a ordenar las prioridades de la investigación del SIDA el INS ha sido importante y valuable. En los primeros años de la epidemia, fue el congreso que tomo el papel de liderazgo el hacer del SIDA y de la investigación del SIDA prioridades nacional. Fue el congreso que empujo por un incremento significativo en los fondos de investigación del SIDA, autorización de importantes programas de investigación del SIDA y resaltar problemas en la investigación del SIDA en el INS. Mas recientemente, en 1993, el congreso reestructuro el programa de investigación del SIDA en el INS dándole a la Oficina de Investigación del SIDA (OIS) un papel de liderazgo sobre los discordantes esfuerzos del SIDA en los 24 institutos y centros del INS. Esa reestructuración llevo a una completa revisión de los programas de investigación del SIDA del INS por la OIS que tienen un poder significante, pero también grandes daños en los programas del INS. El INS esta ahora en el proceso de responder a las recomendaciones del panel de la OIS.

Mientras que los abogados de pacientes y el Congreso han tenido un papel importante en el establecimiento prioritario de la investigación del SIDA en el INS, existen ejemplos donde nuestra contribución de buenas intenciones no han sido tan útiles. Algunas veces hemos presionado para recibir fondos del Congreso para tópicos específicos de investigación solamente para ver el dinero de esas áreas apreciadas tomadas por otros programas importantes de SIDA del INS. El Congreso algunas veces también ha sido tropiezo para la comunidad científica extramural. Solo un par de años atrás, el Congreso trato de eliminar la autoridad que le había dado a OIS sobre los programas de investigación del SIDA del INS en 1993, esto llevo vociferadas oposiciones por parte de investigadores del SIDA, Abogados del SIDA y el director de INS Harold Varmus. El congreso todavía se cruza en el camino de importantes investigaciones del SIDA al imponer restricciones según base de satisfacción en la investigación de prevención el VIH y amonestar la investigación que usa tejidos fetales. En la violación mas grande en su papel, el Congreso ha en una ocasión puestos reglas exageradas a las decisiones de la revisión de iguales y re aprobado fondos para proyectos de investigación del SIDA que fueron negados por el INS.

Los abogados del SIDA y el Congreso han tenido la responsabilidad de darle forma a las prioridades de investigación del SIDA del INS , pero la principal responsabilidad de su trabajo ha sido y debe ser re vestido con los científicos en el INS con un empuje de la comunidad científica extramural. ¿Como han conseguido los científicos para establecer las prioridades en la investigación del SIDA? Anteriormente mencione la revisión del comisionado del programa del SIDA del INS por la OIS la cual fue llevada por un panel de mas de cien científicos extramural y abogados del SIDA y dirigido por el Dr. Arnold Levine de Princeton University. ¿Por que se consiguió ese informe? De nuevo, los programas de SIDA del INS vinieron con una gran cantidad de elogios en sus informes, pero habían varios alarmantes descubrimientos y grandes criticas:

• Fondos de cientos de millones de dólares de investigación del SIDA fueron gastados en investigaciones no relacionadas con el SIDA.

• El INS tiene mas de una docena de red de ensayos clínicos que regularmente duplican el trabajo entre ellos mismos mientras fallan en dirigirse en áreas importantes en la investigación clínica.

• El programa de investigación de vacunas del INS estaba seriamente corto de fondos y carecía de liderazgo.

• Acceso a muestras clínicas del cohort epidemiologico y estudios de investigación clínica era difícil para los científicos no afiliados.

• La investigación en la inmunología de la infección del VIH también estaba fuertemente cota de fondos.

• Los esfuerzos en el descubrimiento de medicamentos en la INS recaen en escritos obsoletos y necesitan toda una nueva reestructuración.

El INS ha rectificado muchos de los problemas en los programas de investigación del SIDA identificados en el informe de Levine. Sin embargo algunas de las mayores recomendaciones para cambiar tienen todavía que ser implementadas. Depende de los abogados de pacientes y la comunidad de científicos extramural en seguir el progreso de la implementación de informe de Levine e informar a los oficiales del INS cuando ese progreso este con trabas. Estableciendo prioridades de investigación en el INS es un delicado acto de balance. Por lo menos en el SIDA. Después de 15 años de investigación y 10 años de abogacía, creo que esto ha llegado a ser un tenue y mayormente exitosa sociedad entre los oficiales del INS, científicos extramurales, voceros de pacientes y el Congreso. Esto ha sido el tira y jala entre todos estos grupos que han mantenido la investigación del SIDA dirigida en la dirección correcta.

¿Hacia donde nos dirigimos desde aquí? En la investigación de otras enfermedades el INS deberían de aprender por sus experiencias con el SIDA y una mayor integración completa de los voceros del pacientes, científicos extramurales en el proceso de prioridades de establecimiento. El año pasado, tuve la oportunidad de reunirme con el ex-Presidente de la Asociación Americana del Corazón (AAC), Dr. Jan Breslow del Rockefeller University. Me dijo que ha tenido extrema dificultades para conseguir la atención de INS para que escuchen las recomendaciones de la investigación de las enfermedades del corazón. ¿Porqué el INS se niega a escuchar a un prominente miembro de la comunidad científica extramural y el líder de la primera organización nacional de abogacía para la investigación de enfermedades cardiovasculares?

Finalmente, nos encontramos aquí hoy por que el Congreso le ha pedido al Instituto de Medicina que asista en el proceso del establecimiento prioritario en el INS. Vamos a estar claros del por que el Congreso repentinamente se ha interesado en este tema. En los últimos años, solo unos pocos grupos vocales de voceros de pacientes han estado alrededor de Capiltal Hill picando una enfermedad en contra de la otra en la búsqueda de puntos para fondos de investigación. Todos les han pedido al Congreso que entre y comience a repartir los pedazos de la torta del INS de acuerdo al crudo calculo la cual simplemente colocara los dólares de investigación de acuerdo a los números de muertes de una dada enfermedad en un dado año. Criticas elocuentes a esta propuesta descarriada han sido hechas por muchas personas incluyendo el líder de este comité, Leon Rosenberg; Kenneth Shine, el Presidente del Instituto de Medicina, y John Suttle, el Presidente de la Federación de las Sociedades Americanas para la Biología Experimental. Pienso que vale la pena reseñar partes del testimonio del Dr. Suttie antes que el Congreso:

"Primero, muestras, medidas cuantitativas, mientras sean útiles, están inevitablemente incompleta, frecuentemente estropeadas y sujetas a manipulación. Por ejemplo, los propios cuadros del INS concernientes a los niveles de gastos para varias enfermedades no tienen una definición común de gastos directos e indirectos que los haga específicos a alguna enfermedad en particular. Ni siquiera una comparación de gastos cuantitativos por caso, muertes o años de perdida de la vida, económicos o el impacto de trabajo presupuestario entre todas las enfermedades con propósitos de colocación. Ninguno tomados en consideración los elementos no cuantificables como lo es el grado de sufrimiento humano. Segundo investigación básica, reconocida universalmente como la fundación de la mayoría de los avances en la investigación de enfermedades especificas, inevitablemente sufrirán en un sistema de base política para colocar los escasos dólares. Si el congreso asume un papel mas dominante en la colocación de fondos, nos preocupa que será mas difícil apoyar inversiones a largo plazo que no han sido prioridad en ciencias básicas. Tercero, designación por la enfermedad no es necesariamente la manera de producir rompimientos en un área particular, desde que la investigación en un área frecuentemente produce resultados impredecibles que consigan uso especifico en otros. Cuarto, es importante ver el papel del Congreso en la colocación de fondos para recordar el refrán 'No good deed goes unpunished.' Sin un completo entendimiento del impacto de un incremento en los fondos en una enfermedad particular o área de programa en tendrá sobre múltiples años, la cual es una rara disponibilidad para el Congreso, un incremento en un área puede hacer daño substancial a otros programas igualmente merecedores."

Espero que el congreso rechace las tácticas divisivas de algunos de mis colegas y continúen contando con las guías del director del INS en el establecimiento de niveles de fondos para agencias, institutos y centros. Decisiones de colocación nunca son fáciles, pero el INS tiene la mezcla perfecta de expertos para tomar estas determinaciones. El director del INS con el respaldo de otros científicos del INS, investigadores extramurales y voceros de pacientes es lo mejor para juzgar no solamente el costo humano y económico de cualquier enfermedad dada, sino las oportunidades científicas y retos encarando ambos, enfermedades especificas y mas básicas y generales investigación biomedica. Hoy, retamos a otros grupos voceros de enfermedades para que trabajen con nosotros para ver que el INS consigue una mayor parte del presupuesto federal, nuestros fondos actuales son tristemente inadecuados. Investigadores de todos los campos de de estudios están gastando mas tiempo batallando por ayuda para sus trabajos. Mientras tanto, las mejores mentes jóvenes de este país están siendo desanimadas de continuar una carrera en ciencias. Lo que es peor, nuestra falta de apoyo nacional para la investigación biomedica esta impidiendo la búsqueda para mejores tratamientos para todas las enfermedades. No deberíamos estar preguntando escoger que vidas se van a salva. Cada vida perdida por una enfermedad humana es preciadas e irreparables. La investigación en todas las enfermedades se benefician cuando el presupuesto del INS incrementa.

Depósitos Tenaces
Científicos de TAG-AmFAR Convocaron a Una Tarde de Expertos en Erradicación Para Buscar Soluciones
Todavía mas preguntas que respuestas

El Grupo de Acción en Tratamiento (TAG, con sus siglas en inglés) y la Fundación Americana de Investigación del SIDA (AmFAR) realizaron un innovador taller científico del 27 de febrero al 1 de marzo en el Instituto de Tecnología de Massachusetts (M.I.T.) sobre la limpieza de prolongado deposito de VIH en pacientes bajo una terapia antirretroviral altamente activa (TARAA). Las siguientes reseñas de la reunión. Un informe mas completo de la conferencia estará disponible pronto. Jon Cohen de la revista Science también ha preparado un excelente resumen de la reunión. El cual esta disponible on-line para los subscriptores de la revista Science al www.sciencemag.org.

El Sistema Nervioso Central como un deposito para el VIH El sistema nervioso central (SNC) es uno de los depósitos menos entendidos para el VIH y puede tener un papel importante en la persistencia contra la infección del VIH en pacientes tratados con TARAA. El SNC es sembrado con virus al comienzo de la enfermedad. En estudios con monos, el SIV primo del VIH aparece en el SNC, dentro de dos semanas después de la infección.

El SNC en también un sitio parcialmente protegido por vigilancia inmune y por la acción de muchos medicamentos antirretrovirales en la barrera de sangre del cerebro. hay muchas preguntas aun sin respuestas sobre el papal del SNC en la enfermedad del VIH:

¿Cuando el VIH llega al SNC?

¿Que tanto virus esta presente en el SNC a lo opuesto del fluido cerebro-espinal-el cual esta afuera de la barrera de sangre en el cerebro?

¿Que tipos de células están infectadas? ¿Son las microglia, astrocitos y el entelio microvascular células infectadas?

¿Cómo el virus pasa a la barrera de sangre en el cerebro?

¿Como introduicimos las medicinas dentro del SNC?

¿Si la replicación viral en el SNC se auto sostienen-o es un relleno de la parte de afuera del cerebro?

¿Cómo estas importantes preguntas pueden ser respondidas? una de las dificultades primarias en entender el papel del SNC en la persistencia viral es la inhabilidad de colectar y estudias los tejidos del SNC en personas infectadas con el VIH.

Investigadores en el grupo de soluciones de TAG/AmFAR pidieron al Instituto Nacional de la Salud establecer un nuevo tejido repositorio que pudiera colectar cerebros de pacientes con la infección del VIH que mueran de otras causas. Similares bancos de cerebros han sido establecidos por otras condiciones neurológicas, incluyendo la enfermedad de Alzheimer y la esquizofrenia. los participantes en la conferencia también pidieron para el desarrollo de un medicamento antirretroviral y terapias adjuntas que puedan penetrar la barrera de sangre en el cerebro.

Antígenos Presentando Células como un Deposito para el VIH El macrofago es un importante deposito para la infección del VIH. Esta células de larga vida pueden mantener productivas la infección del VIH sin ser destruidas. Ellas también pueden representar un prolongado deposito para el VIH bajo TARAA por que muchos inhibidores de proteasa pueden adquirir menos del 99% de inhibición viral en macrofagos crónicamente infectados. Hay muchas preguntas sin respuestas sobre el papel de los macrofagos en la infección del VIH:

¿Qué tejidos están conservados crónicamente infectados macrofagos en pacientes en TARAA?

¿Qué periodo de tiempo bajo TARAA es suficiente para erradicar estas células infectadas?

Puede haber una oportunidad en usar terapias adjuntas para aclarar el virus desde este compartimiento. La Corporación Immunex esta investigando el uso de colonias de macrofagos granulados factores estimulantes (GM-CSF) para este propósito. GM-CSF (y factor de necrosis tumor e interleucina-12) estimula la reporducción de macrofagos, esencialmente "desmascarando" las céluas por el reconociemiento y destrucción por el sistema inmunológico.

Células T como deposito del VIH El papel de las células T el la persistencia de la infección del VIH bajo el TARAA ha sido un trabajo de intensa investigación en estos últimos meses. Recientes estudios de personas tratadas con TARAA han mostrado que aunque productivamente células T infectadas son destruidas relativamente rápidas después del inicio de la terapia, las células T restantes hospedan virus de infección los cuales no tienen probabilidad de desaparecer en los pacientes por muchos años o por completo. Para un análisis mas completo sobre el destino de estas latentes e infectadas células T restantes, participantes de la reunión pidieron el desarrollo de tecnologías no invacivas las cuales permitirán a los investigadores localizar estas células sin que sean requeridas extensivas biopsias de los nudos linfáticos y otros tejidos.

Muchos investigadores discutieron las maneras de acelerar la liquidación de las latentes infectadas, células T restantes. Actualmente hay dos posibles acercamientos a este problema. El primero envuelve la activación de estas células usando anticuerpos dirigidos al receptor de las células T o usando citoquines que activan las células T. Una vez que estas células están activadas y comienzan a producir virus se convierten en una mira para la eliminación por el sistema inmune. El segundo acercamiento envuelve recargar las respuestas inmunes para el virus el cual podría permitir la liquidación de células infectadas a través de matar la células T citotoxicas.

Respuestas inmunes para el VIH generalmente se debilitan en pacientes crónicamente infectados con el VIH bajo TARAA. Puede ser posible el usar vacunas contra el SIDA recargar la respuesta inmune en estos pacientes. Mientras que la respuesta inmune inicial al virus en una infección con el VIH temprana no es exitosa en liquidar los billones de viriones presentes a esta altura de la enfermedad, una respuesta inmune vigorizada podría eliminar la substancialmente pocas partículas vírales presentes en pacientes bajo TARAA.

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