Jugando Sucio
Científicos de los EE.UU. y de Francia Están Igualmente 'Sorprendidos' al Descubrir las Fallas del Regímenes de Mantenimiento
¿Podrán los Británicos hacerlo?

Primero fueron las piedras en los riñones. Sangre en la orina. Hiperbilirubinemia. Amarrillamiento en lo blanco del ojo. Un sin fin de números en puntos sobre calidad de vida. Los ocasionales reflejos gástricos. Atormentadores pero aterradores de manera infrecuente. La llegada de cartas a los médicos sobre casos de diabetes. Alto colesterol y triglicerios. Agregando a esto informes de hipogonadismo. Luego el "Crix gut." "Barrigas de proteasas." Desgaste facial. Algo llamado "buffalo hump." "Lipo-distrofia." De hecho, la lista mas reciente de efectos secundarios del Crixivan ahora incluye: nefrolitiasis (piedras en los riñones), hiperbilirubinemia, hiperglicemia (altas de azúcar en la sangre), anemia hemolitica aguda (baja de células rojas), nefritis intersticio (inflamación del tejido renal), anafilaxis (reacción alérgica), alopecia (perdida del cabello), daño renal, cetoasidosis, incremento de hemorragias en personas con hemofilia, dolores abdominales, nausea, diarrea, vomito, reflujo gástrico, xerostomia (resequedad en la boca), perdida de apetito, resequedad en la piel, insomnio, perdida del gusto, erupciones, dolores en la garganta, decoloración en la piel, fatiga, debilidad y dolor de cabeza. ¡Y eso son solamente los efectos de una medicina!

Olvidense de los riñones, ¿y qué del hígado? ¿Y qué le esta ocasionando ritonavir, saquinavir y nelfinavir al tracto gastrointestinal?
Últimamente hemos recibidos informes de amenazantes ataques anafilacticos (y varias muertes) relacionadas con el 1592 (abacavir). Entonces viene la palabra del DMP-266 (efavirenz) tratando a monos dando a luz a uno si ojo y uno sin cerebro. Agregando a esto el daño del nervio periférico por el ddI, d4T y ddC. Las toxicidades del páncreas por el ddI y 3TC. La anemia/leucemia del AZT y 3TC. Y dios sabrá que daño a los cromosomas por todos estos impostores en el cuerpo natural del ADN, y uno se tiene que preguntar, ¿En que punto el daño hecho por estos fármacos eliminará el beneficio?

Varios Estudios Clínicos en los EE.UU. y Europa han estado investigando el concepto de un acercamiento substractivo a la terapia anti VIH, donde las personas reciben tratamientos agresivos (terapias "inductivas") con tres o cuatro medicinas por un periodo de tiempo para así tratar de disminuir su carga viral por debajo del limite de detección (cualquier lugar entre 50 copias/mL hasta 500 copias/mL). Entonces los participantes que están siendo estudiados son cambiados a un menos intensivo régimen de una o dos medicinas (terapias de "mantenimiento") para tratar de mantener esa supresión.

Mientras que la idea de la llamada terapia de mantenimiento a sido tan controversia desde que fue por primera ves propuesta mas de un año atrás. Existen un numero de razones que merecen investigar la posibilidad. En los otros campos de la medicina y sobretodo en otras áreas en la medicina del SIDA—esta inducción/mantenimiento esta bien establecida. Muchos tipos de cáncer e infecciones oportunistas son exitosamente tratadas con un periodo inicial de terapia intensiva, seguido por una menos intensiva terapia de mantenimiento. Si fuera posible exitosamente reducir la terapia anti VIH de esta manera los potenciales beneficios pudieran incluir:

• Reducción de riesgo de toxicidad a largo plazo
• Reducción de riesgo de desarrollar resistencia de agentes múltiples
• Regímenes diarios menos difíciles
• Bajos costos

Algunas evidencias accidentales emergieron el año pasado en el estudio Euro-Australiano "INCAS" el cual sugiere que solo tal estrategia de tratamiento pudiera funcionar—por lo menos para pacientes que puedan tener sus virus reducidos a muy bajos niveles durante la fase de inducción. El verano pasado en la Florida en el Taller Internacional Sobre Resistencia a los Medicamentos del VIH, Estrategias de Tratamiento y Erradicación, investigadores reportaron que dos personas que comenzaron tratamiento con AZT, ddI y nevirapina (Viramune) después de para de tomar el ddI (por la dificultad de tomarlo dos veces al día) cuatro o seis meses después había disminuido menos de 40 copias/mL y para sorpresa se los investigadores su carga viral permanecía indetectable por el resto del seguimiento (12 a 15 meses) durante el cual tomaron solamente AZT y nevirapina de la misma manera las personas que comenzaron el tratamiento con AZT y nevirapina en lugar de los tres medicamentos nunca alcanzaron una carga viral indetectable (un anécdota interesante, pero siguiendo estos dos participantes del ensayo de INCAS no es admitido por el New England Journal of Medicine.)

En la Quinta Conferencia de Retrovirus y Enfermedades Oportunistas el mes pasado en Chicago, fue presentada información de los dos primeros tipos de ensayo inducción/mantenimiento uno por Francia y el otro por los EE.UU. pero ambos fallaron rápidamente.

Ambos ensayos comenzaron con los tres medicamentos AZT, 3TC e indinavir (Crixivan).
El ensayo Francés (ANRS 072 conocido como "Trilege") enrolo 397 individuos que nunca habían tomado medicamentos y cambiaron los participantes del estudio después de 12 semanas de inducción para el mantenimiento de regímenes de AZT+3TC o AZT+indinavir. El ensayo Americano (ACTG 343) incluyó 309 pacientes, ambos tratamientos AZT pacientes que habían o no tomado medicamentos (mas o menos una mezcla de 50-50) individuos y cambiados para el regímenes de mantenimiento (AZT+3TC o indinavir monoterapia) después de 24 semanas. Ambos ensayos fueron parados con anticipación porque los regímenes de mantenimientos fueron menos efectivos que continuar con la triple terapia, midiéndolo por la proporción de participantes con VIH ARN > 500 copias/mL en el estudio Francés y > 200 copias/mL en el ensayo Americano.

Obviamente muestra mas sensitiva pudieron haber sido empleadas y los participantes estudiados no cambiados hasta el mas bajo nivel de peligro fuera cruzado. Pero en un sub análisis de Trilege, aun entre esos participantes estudiados cuya carga viral estaba supresa por debajo de 50 copias/mL, 19% en el grupo de AZT+3TC y 13.8% en el grupo de AZT + indinavir fallaron después de 8.5 meses en la fase de terapia de mantenimiento.

Mientras no esperanzas por resultados, los resultados de Trilege y 343 están lejos de la ultima palabra del modelo de inducción/mantenimiento. Investigadores de un estudio similar del Reino Unido sobre inducción/mantenimiento, llamado ProCom, nota que la duración de la fase de inducción puede ser de importancia critica en determinar el éxito o fallo de tales acercamientos. El estudio del Reino Unido también utilizará diferentes fármacos: nelfinavir, saquinavir capsula-suave (Fortovase), ddI y d4T.

En realidad, el diseño de ambos estudios Trilege y 343 fue poco creído desde un principio y muy pocos embellecidos admiradores (algunos activistas del SIDA y Lawrence Wein entre ellos) han vociferadamente precedido la falla desde el comienzo. No solo fue la decisión del 343 asignar al azar individuos pre tratados con AZT a un régimen de mantenimiento consistiendo solamente de AZT+3TC, pero la alternativa de Trilege de solo 3 meses de terapia inducción desafió sin vergüenza el entendimiento actual de la dinámica viral y los tejidos linfáticos. Como explicó François Raffi, líder del protocolo Trilege, con un acento francés bien marcado. "Ahora sabemos a través de la información del grupo Ashley Haase que aun tan tarde a 6 meses hay todavía activamente replicación de VIH-ARN en el tejido linfático."

En una presentación en Hamburgo el pasado octubre, Giuseppe Pantaleo sugirió si pudiera ser prudente esperara hasta que los participantes tuvieran una carga viral indetectable en una serie de biopsias de nudos linfáticos antes de reducir el numero de medicamentos. Otros discutieron que cambiar a medicamentos completamente nuevos para un régimen de mantenimiento pudiera ser mas deseable que permanecer en uno o dos de los medicamentos usados como parte del régimen de inducción. Las predicciones de Havlir de ACTG fueron muy lejos al decir, "Podemos necesitar el usar moduladores inmunes en combinación con agentes antiretrovirales."

En una carta el 13 de marzo los organizadores de ProCom anunciaron que después de revisar los resultados de Trilege y ACTG 343 ( y también datos adicionales proveída por el profesor Joep Lange en el ensayo subtractivo holandés "Adam"), el comité ha decidido extender la fase de inducción de ProCom a 28-40 semanas, y los participantes de ese estudio cambiaran a la fase de mantenimiento solo después de alcanzar dos resultados de carga viral <50 copias/mL. El comité también decidió restringir el reclutamiento de individuos que hayan tomado medicamentos anteriormente.

Quizás después de hacer afirmaciones no muy ciertas, Havlir admitió que el trabajar un modelo de terapia de inducción/mantenimiento para la infección del VIH "será mucho mas difícil que lo inicialmente pensado" Como observo un cientifico del New England, "Que malo que tomo 300 pacientes para mostrar esto." †

* Includes the 191 (of 277) Trilege study participants whose HIV-RNA was suppressed to < 50 cps/mL
† Includes all 309 ACTG 343 participants (whose HIV-RNA was suppressed to < 200 copies/mL)
ND=not done

Largo Camino por Recorrer
Director de Políticas de TAG y Ganador del Premio McArthur Nos Advierte Sobre Las Prematuras Declaraciones de Victoria
El problema de la prevención

Mark Harrington, se ha convertido en el centro de atención luego de haber sido merecedor del premio "Genio" McArthur, últimamente ha estado de un lugar a otro dando charlas. Mientras viaja por el país lleva con el la responsabilidad de negociar el tan delicado balance que existe entre celebración y cautela. Celebración sobre los avances en tratamientos en los últimos dos años y cautela en las posibles caídas que pueden yacer adelante al celebrar una victoria prematuramente. A continuación unos extractos de sus comentarios.

A medida que entramos en 1998, es muy oportuno considerar los negocios aun no terminados del activismo del SIDA. Tenemos muchissimo que celebrar tan solo 18 meses atrás repentinamente el VIH llego a ser una enfermedad con tratamiento. Esta llamada revolución de tratamiento nos ha acercado a una gran ventana llena de oportunidades, pero hasta ahora seria un gran error o como muchos en los medios nos han hecho creer que la epidemia del SIDA esta muy cerca de llegar a su final.

Alrededor del país y en cualquier lugar del mundo donde la gente tenga acceso a las ultimas combinaciones de terapias, monitoreo de laboratorio e información a cerca de los tratamientos hemos notado dramáticas y continuas bajas en todo lo relacionado a las infecciones oportunistas del SIDA y el índice de mortalidad. Podría ser un gran error como muchos otros lo han hecho el concluir que esta epidemia ha finalizado.

Los retos de las terapias Antiretrovirales: Resistencia, Adherencia, Acceso.
No podemos permitir que la creencia prematura de que el SIDA esta bajo control nos persuada, por que aun no lo esta. Nuestro trabajo mas difícil esta por venir. Debemos comenzar a planear inmediatamente por la posibilidad de que los nuevos avances de los tratamientos serán solamente temporarios. Ya un cuarto de los pacientes en los estudios de terapias triples de David Ho han tenido subidas en el virus por lo menos temporalmente de niveles indetectables. Como la terapia de combinación de proteasas no es una panacea y llegar a ser indetectable no es una garantía de mantenerse de esas manera.

Cada vez es mas claro que una ves que se desarrolla resistencia a cualquier inhibidor de proteasa los chances de tener una respuesta optima para cualquier inhibidor de proteasas subsecuentes son diminutas. El mismo problema aparenta aplicar a los no nucleosidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NNRTI): nevirapina, delavirdina y efavirenz (conocido anteriormente como DMP-266). El problema de resistencia cruzada también se esta convirtiendo en gran limite en la eficacia del agente nucleosido análogo abacavir (conocido anteriormente como 1592U89). De esta manera, por la numerosa y creciente población de individuos fallando a las terapias de antiretrovirales en combinación triple. opciones terapéuticas parecen limitadas a pesar de las aparentes aprobaciones—o, por lo menos, mas amplia disponibilidad—de las tales fármacos en 1998 como abacavir, adefovir, efavirenz y amprenavir.

Existe un verdadero peligro, mucha gente que no los necesita todavía o no están preparados para ellos son puestos en tratamiento prematuramente mientras que el dogma de "ataca fuerte" claramente ha sido comprobado, el "ataca los mas pronto" todavía nos crea la pregunta ¿qué tan pronto? las recientes guías de tratamientos HHS solamente evaden la pregunta recomendando que el tratamiento sea ofrecido y que la fuerza de la recomendación depende en la posibilidad de progresión como el despiste de CD4 y carga viral. Asimismo, ningún ensayo clínico ha sido todavía planeado para localizar esta critica pregunta de salud pública. Por lo tanto no podemos saber nunca el tiempo correcto para comenzar una terapia antiretroviral en personas saludables y sin síntomas.

Asociado a esta incertidumbre esta la creciente importancia de estrategias para unir adherencia a los complejos regímenes médicos de individuos que están en terapias combinadas de antiretrovirales. Todavía aparece que la infección del VIH este propensa a tener una vida larga igualmente como la tendrá el tratamiento una ves que irrevocablemente comience. todavía experiencias pasadas con adherencia aun sobre cortos periodos de tiempo—tale como in combinaciones de tratamiento para la TB. o para el rechazo de transplantes de órganos— se mezclan de lo mejor.

Si las personas no son proporcionadas con toda la información y el apoyo que necesitan para usar estos medicamentos adecuadamente o si los medicamentos fallaran, los pacientes pudieran ser los culpados. La única solución a este dilema es mas investigación, mas programas educativos sobre tratamientos para pacientes y médicos y sobre todo mas dinero para el cuidado medico. Todavía los programas educativos sobre tratamientos son muy pocos o inadecuados entre la mayoría de organizaciones de servicios de SIDA, las cuales fueron fundadas y crecieron en una diferencia de ambientes—cuando los programas de SIDA fueron enfocados en prevención primaria o servicios de cuidado avanzados y cuidado.

Estamos también comenzando a experimentar una crisis de solidaridad dentro de la comunidad del SIDA. para todos aquellos con acceso a cuidado médico, tratamiento e información SIDA puede ser algunas veces manejado. Para muchos otros estas intervenciones no son accesibles. Nuestro país esta atravesando uno de sus procesos periódicos reaccionarios donde servicios para salvar vidas son negados a la gente pobre (y recientemente a inmigrantes) los cuales son culpados por su propio mal. Si nosotros realmente nos importa el terminar con el SIDA debemos tomar acción sobre la crisis nacional del cuidado de salud.

El mal de la prevención del SIDA.
Una segura y efectiva vacuna contra el SIDA esta todavía muchos años o décadas por venir. Mientras tanto tenemos que mantenernos usando dos opciones económicas y de baja tecnología las cuales han salvado mas vidas que una terapia antiviral: el condón de látex y la aguja esterilizada. Nuestro gobierno todavía rehusa costear estos programas y como resultado a ello miles de ciudadanos se infectan innecesariamente cada año.

Una peligrosa idea la cual comenzó a circular el año pasado es la fantasía de que la combinación de terapias triples es una valida "pastilla para la mañana siguiente" para las expiaciones potenciales con el VIH. Esto es un peligroso sueño de alta tecnología del cual no existen datos, es mucho mas fácil usar un condón de 50 centavos cada ves que se tiene sexo que el ser infectado y comenzar a tomar el régimen "pastilla para la mañana siguiente" que tiene un valor de $ 20.000.00 al año por el resto de tu vida. Las compañías farmacéuticas les encantaría pero nosotros deberías combatirlo. Los condones pueden no ser divertidos pero ellos son muchos mas divertidos que un tratamiento de combinación triple y muchos mas económicos también.

Haciendo mas Efectiva la Investigación del SIDA.
Los abogados por la investigación van a tener las manos llenas este año manteniendo el esfuerzo de la investigación del SIDA de 1.5 billón de dólares auspiciado por el Instituto Nacional de Salud (INS). Luego de cuatro valientes años como dirigente, William E. Paul ex director de la Oficina de Investigación del SIDA (OIS) a regresado a el laboratorio para dedicarse por completo a la búsqueda de una vacuna para el SIDA. Mientras que el Dr. Paul construyo fundaciones fuertes y ayudo reestructurar y hacer mas efectivos los esfuerzos del anteriormente fragmentado centro de Investigación del SIDA del INS, todavía queda mucho mas trabajo por hacer. INS todavía tiene doce ineficientes, sobrecargados red de ensayos clínicos para estudiar nuevos fármacos para el SIDA. Los esfuerzos de descubrimiento de la vacuna necesitan la supervisión continua del ganador del premio Novel Laureate David Baltimore y el Comité de Investigación para la Vacuna del SIDA—y la prometida apertura del nuevo Laboratorio para la Cacuna del SIDA en el año 2000. La búsqueda de un nuevo director para la OIS tomara la primera mitad del año, y es critico que el INS no pierda tiempo en implementar las reformas barredoras recomendadas por el Comité Levine en 1996

El INS también esta listo para reautorización Congresional en 1998, y las provisiones para darle poder a la OIS para supervisar los esfuerzos de Investigación del SIDA tienen que ser renovados si la OIS va a continuar como un punto fuerte central de coordinación para los 24 institutos bizantinos del INS las cuales conducen investigación del SIDA. No obstante, el presupuesto de investigación del SIDA continua bajo ataques por algunas constituencias de enfermedades que sienten que es mas productivo atacar el éxito de los abogados de la investigación del SIDA en ves de batallar al lado de ellos—y otro grupo de enfermedades—incrementar el presupuesto completo del INS, Sortariamente, parece que en 1998 hay un apoyo bipartidista en el Congreso para incrementar el presupuesto del INS tanto como un 15% por año, que podría doblar el presupuesto global de investigación para el año 2003.

SIDA como un Problema Global
Finalmente, debemos recordar que el SIDA es un problema Global. El año pasado, 1,5 millones murieron de SIDA. Para el 2000 sobrepasara la malaria y la tuberculosis como la principal causa de muerte por infección alrededor del mundo. Los EE.UU. mantiene el 85% de la investigación del SIDA en el mundo. Queda de nosotros asegurarnos que esos frutos de esa investigación no están limitados para solo aquellos que viven dentro de los cincuenta estados. †

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