Encárelo: Los pacientes problemáticos viven a menudo más largo. No podemos hacer a muchos de amigos en el establecimiento médico (aunque está animando cuántos doctores y enfermeras están comenzando a reconocer el self-empowerment para la fuerza positiva de la vida que es), pero bueno, si hacer amigos fuera nuestro objetivo, yo estoy seguro que podríamos encontrar mejores lugares que hospitales de todos modos. Los pacientes problemáticos tienen opiniones muy fuertes sobre cuál está en su mejor interés, y mientras que quiere escuchar los alternativas razonables, pueden estar enormemente obstinados cuando lo sienten necesario.

Ser un paciente problemático es más fácil que parece. Y los resultados a menudo satisfacen bastante. Pero el punto no es ser desagradable. De hecho, en la mayoría de situaciones, se puede agarrar sinceramente más moscas con miel que vinagre (el proverbio nunca dijo por qué se querría tener más moscas, pero quizá ellas sean una mal necesaria, como residentes. ..). Probablemente será mejor comportarse como una Mariposita de Sol hasta que algo suba que quizás tenga impacto grave en su salud o el consuelo, y entonces caverse las tacones y llegar a ser el paciente del infierno hasta que el problema se resuelva, en que lo señala puede volver a sonreír angélicamente y tarareando "El Sonido de Música" o algo. El refuerzo positivo y negativo. Eso es cómo usted los entrena. Por supuesto, si usted se vaya medio montado, y haga una gran escena ruidosa, estaría mucho más satisfecho (y convencido, así que quizá la próxima vez usted no necesitará la escena Oscar) tener razón. Ese residente desagradable y patrocinante le escuchará un poco mas la próxima vez si usted indica suavemente (y exactamente) la prueba esencial del laboratorio que él o ella se olvido, y entonces observe dulcemente, "Hombre/Señora, eso podría haber hecho un infierno de un caso de negligencia, ¿no?"

Por supuesto, usted puede estar como yo, y estar suficiente afortunado tener un médico realmente bueno que trabaja en un equipo con usted, sus otros significativos, y todos los otros recursos disponibles para cerciorarse de que usted consigue el mejor cuidado posible. Si usted este tan afortunado, su contacto a los tontos médicos será reducido bastante. A menos que usted suceda conseguir su cuidado en un hospital docente, en cuales casos todas apuestas están anuladas. Pero aún en un hospital docente, usted puede ser capaz encontrar una media docena de "attendings" decente y una cantidad doble de residentes para que usted nunca este fuera de la gama de una cara amable. Quizá.

Incluso si usted tenga la mejor situación posible, con un médico tremendamente cometido y disponible que tiene los privilegios repletos en el mismo hospital que su seguro paga, se puede todavía tomar parte en su propia cuidad médica, y hacer una gran diferencia. Su médico puede ser uno de los mejores ases de VIH en el país, pero él o ella no siempre tiene dos o tres horas a pasar en la biblioteca o para arrancar la computadora e investigar una complicación oscura de una enfermedad del VIH, o de cualquier tratamiento nuevo hecho de las alas de escarabajos con manchas amarillas de indonesia. Muchas innovaciones importantes en el cuidado del VIH han venido de "pacientes problemáticos" que han demandado mejor que el status quo para sí mismos. Puede ser la relación paciente-médico un equipo; a fin de cuentas, la tentativa entera se enfoca en su cuerpo, así que usted debe tener algunos derechos sobre todo esto, ¿no?

Desgraciadamente, hay una tradición larga y de mala fama en el campo de medicina occidental que usted entrega toda autonomía y control sobre su propio cuerpo cuando usted busca el cuidado medico. Es decir, con una gota de brutalidad, la mayor parte de las puertas se cierran en su cara. Usted se puede probar esto, si no me cree: entre el hospital o el dispensario donde usted recibe su cuidado y pida a alguien (que no es su propio médico ) permiso para que pueda ver su gráfico. Si usted esté suficiente persistente y agresivo, usted averiguará eventualmente que es su derecho repleto (con unas pocas advertencias, como si usted esté tan desconsciente que otra persona tenga custodia legal en su plazo), pero la mayoría de los clínicos apenas emplearán instintivamente una táctica para bloquearle y le negarán acceso. Ellos están condicionados para tratarle como menos de un individuo completamente autónomo y competente. Aún he encontrado a algunos clínicos que se pusieron muy cabreados cuando supieron que un paciente tiene el derecho conseguir acceso a su gráfico. Es su 'Ju-Ju.' Pues, si pacientes obtuvieran acceso a todo su conocimiento sagrado, su posición como médicos de bruja del tribu quizás seria arriesgado.

En ningún lugar es este conjunto de creencia mejor ejemplificado que en la terminología médica. Las sociedades místicas herméticas tienen una jerga menos oscura. "Erythamateous" en vez de "rojo." No hay una sola parte del cuerpo que no tiene un término médico separado para describir. Podría entender la necesidad para términos especializados para delinear mejor y para discriminar las cosas que se amontonan juntos en términos legos, pero temen que yo simplemente no vea la diferencia entre "edema de las extremidades más bajas" y "piernas hinchadas." ¿Qué tal "pulmonary?" "Relacionado de los pulmones" (bueno, la palabra en inglés hace mas sentido aqui: "lungs") me parece cubrirlo suficiente. Mismo con "cráneo" y la cabeza, "cardiaco" y el corazón, "neoplasmo" y el cáncer, "obstruyó" para bloqueado... la lista pasa. Si fuera una terminología racional y auto constante, quizás seria más disculpable. Pero es solo un lío arbitrario, sin rima o razón cualquiera. Raíces latín as y griegas son mezcladas por causalidad—a veces en la misma palabra.

Supongo que esta crítica estuviera más pertinente si la intención de esta jerga médica fuera mejorar la precisión de la comunicación. Pero creo que eso es un objetivo secundario a lo más. Al igual que con toda jerga, es más una insignia de la oficina. Como los apretones de manos de los Albañiles, o de aquellos fez ridículos que llevan los shriners, es uno de eses tótems que se suponen indicar "nuestros tipos," quienquiera que ellos pueden ser. Usted puede ver para su mismo cuán protectores son los médicos de su mumbo jumbo favorito. Si usted entra murmurando una fuente de términos médicos, especialmente si los utilice escrupulosamente correctamente, será una buena manera a ser inmediatamente diagnosticado con la enfermedad Munchhausen en las mentes de muchos médicos. Ellos restringen acceso a su latín del puerco haciéndolo una condición patológica para que un paciente entienda lo que dicen.

Pero es también una habilidad esencial para alguien con una enfermedad crónica de entender esta loca colcha lingüística. Si usted oye que el médico dice entre dientes, "prep para el LP" a un enfermero como él o ella anda a zancadas fuera de la sala, ¿no querría saber que eso significa que ellos están a punto de poner una larga aguja en el centro de su espina dorsal antes de que el médico se vaya—y usted no puede poner más preguntas?

Encarémoslo, los hospitales son grandes burocracias, prono al errores, fallos técnicos de comunicación, y SNAFUs tan estúpidas como cualquier otros. Si usted sea como la persona típica con sida, su historial medico mide probablemente más de dos pulgadas. ¿Piensa realmente que cada médico que se mete en su cuidado lo lee antes de decidir cosas sobre tu tratamiento? Claramente, tener alguien siempre disponible con conocimiento repleto e íntimo de su caso es esencial. ¿Quién mejor que usted mismo? Por supuesto, si usted está en hospital, usted probablemente no se sienta en la mejor forma física, y quizá usted no se sienta capaz pelearse con médicos. Por eso es realmente útil cerciorarse que otra persona—un miembro de su familia, su socio o mejor amigo—sabe también este material, así que él o ella pueda mirar las P's y Q's (del medico así como el sistema entero) cuando usted no se lo sienta capaz.

Pero la cosa más importante es no permitir que la puerta sea cerrada en su cara. Usted está comprando un servicio. Tiene el derecho pedir el mejor servicio posible, y para utilizar las prerrogativas de un consumidor para salvaguardar sus intereses. Los médicos se refieren a "hacer compras de médico" como algo negativo: algo manipulador, patológico, y un signo seguro del "paciente problemático." Bueno, ellos son en parte correctos. Es ciertamente el último, tan largo como la definición consensual de "paciente problemático" le describe alguien que demanda lo mejor en cuida a sí mismo. Y si sea "manipulador" tratar e influir sistemas para que le cuiden apropiadamente, así que sea. Es preferible que ellos le llamen "manipulador" que si ellos le llaman "El antiguo..."

Saber todos los trucos acerca del sistema también le ayudará a entender exactamente lo que pasa con su cuidado. No hay substituto para ser capaz leer sus propios resultados laboratorios y consultar los informes, y para ser capaz de entender cualquiera cambio en su salud a lo largo del tiempo. Y no se olvide: usted siempre tiene el derecho hacer preguntas. Hay un principio sagrado en la medicina occidental que se llama, "el consentimiento informado." Esta significa que usted tiene el derecho a todo conocimiento necesario para que pueda hacer decisiones sobre su tratamiento. Antes de que algún procedimiento médico mayor se conduce, alguien debe explicarle exactamente lo que estará sucediendo, y lo que serán los beneficios y inconvenientes potenciales.

Pero también lo que significa el "consentimiento informado" es que usted tiene el derecho hacer tantas preguntas que piense necesarias. Si hay cualquier parte que no se parece claro, se puede pedir que ellos la repitan, una vez, dos veces, o cien veces! Si hay algunas palabras que no sepa, párese al doctor o enfermero justo al medio de lo que están diciendo, y preguntarles lo que todo significa. Antes de que usted firme cualquier consentimiento, cerciórese de que usted consiga el sentido de lo que dice. Usted tiene el derecho de entender completamente qué se está encendiendo con usted. Ése es uno de los intentos principales de esas formularios del consentimiento. (El otro, por supuesto, está blindar el hospital de cualquiera responsabilidad legal.)

Y a pesar de mis palabras ásperas anteriores sobre la obsesión por parte de la profesión médica sobre su terminología, a menudo un medico o un enfermero puede ayudarle a entender las cosas que se necesita saber. Los artículos de la prensa medica, los recursos del internet y los libros de textos pueden llevar a cabo cantidades de información increíbles, pero a veces los puntos difíciles están mucho más fáciles agarrar cuando se explican personalmente. No vacile pedirlo. Algunos clínicos pueden ser precipitados, o excesivamente confusiones, pero usted encontrará eventualmente a alguien que "hable su lengua," quién puede abrir puertas. Y nunca olvídese: Usted tiene el derecho saber, y pedir, y decidir. Es su cuerpo. Ésta no es sola una filosofía bonita; es un principio que esta entrelazado en muchos leyes y regulaciones.

No hay duda, tener VIH o SIDA definitivamente se jode. Pero un buen conocimiento de la medicina, de su cuerpo, y de los sistemas con los cuales le fuerzan obrar recíprocamente puede hacer todo mucho más fácil a soportar. Y nunca olvídese: usted es un cliente de servicios médicos. Debe poder contar con el cuidado bueno y apropiado para su cuerpo apenas pues usted contaba con buenos servicios de cualquier otro proveedor de servicios. ø

Más de las obras de Carlton acerca del tratamiento y la investigación sobre VIH/SIDA y sobre su vida como persona con el VIH/SIDA se encuentran en su pagina telaraña www.biostat.umn.edu/~carlton.

Schering ha tenido una relación cáustica con miembros de comunidad, los abogados y activistas. En su 2001 testimonio al Comité Consultor Antiviral en la Administración de Alimento y Droga, Brian Klein, el fundador de la Coalición del Apoyo y Acción sobre Hepatitis, describió las reuniones con Schering como, "El peor en la industria. Las reuniones de la comunidad con Schering son una ventana que viste el ejercicio conducido en las esperanzas que abogados pacientes hacen simplemente su concordancia sobre lo que la compañía ya ha decidido."

Una queja mayor ha sido sus prácticas del marketing. Schering negó a vender su ribavirina (el nombre del comercio Rebetol) separadamente; estaba sólo disponible en un juego (vendido como Rebetron) junto con la marca de Schering de interferón de esparto (Intron-A). Estes pacientes prohibidos de combinar ribavirina con otros tipos de interferón, y los forzó a comprar una dosis fija de ribavirina—si o no eran la cantidad apropiada. Y el precio para el ribavirina—una droga ellos hicieron ni desarrollan—era exorbitante. Un suministro de Intron-A para un costo de año acerca de $5,000. ¡Cuándo ribavirina se agregó, el suma para un suministro de Rebetron para un año saltado a $18,000! Activistas presionaron el Congreso y la Comisión Federal de Comercio y testificaron antes la FDA (que alentó Schering a vender sus drogas separadamente pero no podría poner bajo el mandato este desjuntamiento), pero Schering negó a vender Rebetol separadamente.

Finalmente, en octubre de 2001—meses después de la aprobación de su interferón pegilado (Peg-Intron)—Schering anunció el desjuntamiento de Rebetol. El precio de Rebetol desjuntado aumentó por 52%—a unos $1,653 un mes—lo haciendo más costoso que aún el juego de Rebetron (al $1,500 por mes) que lo precedió.

Cuentos de Peg
La FDA aprobó el interferón pegilado de Schering, la Peg-Intron (interferón alfa-2b pegilado), en temprano 2001, y el interferón pegilado de Roche, Pegasys (interferón alfa-2a pegilado), en tarde 2002. Desde entonces, Schering ha perdido más de 40% de su cuota del mercado a Roche. Una dosis conveniente ha contribuido al éxito de Pegasys: ya mezclado y administrado en una dosis fija. Fije con clavijas Intron es medido por peso del cuerpo, y hasta que temprano 2004, cuando un dispositivo de pluma de inyección ya mezclada estará disponible, se debe reconstituir con agua estéril antes del uso. Los informes anecdóticos del perfil favorable del efecto del lado de Pegasys han estado circulando, pero estos no ha sido confirmado por un estudio de cabeza a cabeza.

En Europa, la Peg-Intron se aprobó para el uso en la combinación con una dosis basada de peso de ribavirina. Pero a causa de una falta de datos prospectivos en la seguridad y la eficacia de ribavirina basado de peso, la FDA. aprobó Peg-Intron con "plano" (dosis fija, 800 mg/día) dosis de ribavirina. Ellos solicitaron también que Schering realiza una comparación directa de la seguridad y la eficacia de plano vs. ribavirina basado de peso. Los datos preliminares de la seguridad de este estudio (el estudio WIN-R (suena como "GANA-DOR" en castellano) de Schering) mostró que en la semana 24 no había las diferencias significativas en discontinuaciones adversas graves de acontecimientos ni tratamiento por dosis de ribavirina—aunque la anemia (un efecto segundarios común de ribavirina) ocurriera más con frecuencia con dosis basada de peso. Los datos de la eficacia se quedan cegado, aunque Schering le se haya sometido a la FDA. Schering ha sido incapaz de decir la comunidad miembros cuando los datos estarían disponibles.

Peg-Intron : Todavía buscando la dosis?
El Caso Para 1.0
Pocas investigaciónes dirigen a las diferencias de eficacia entre dosis diferentes de Peg-Intron . Peg-Intron está aprobado actualmente para el uso como monoterapia en la infección de VHC en una dosis de 1.0 mg/kg, pero la dosis aprobada para el uso en combinación con ribavirina es 1.5 mg/kg.

Lindsay y colegas estudiaron tres dosis de Peg-Intron: 0.5, 1.0 y 1.5 mg/kg como monoterapia (eso es, sin ribavirina). La eficacia, las reducciones de dosis y discontinuaciones eran aproximadamente equivalentes para las dos dosis más altas, sosteniendo la aprobación de la dosis de 1.0 mg/kg para el uso como monoterapia. (Las tasas de recaída, sin embargo, especialmente en genotipo 1, era alto en 1.0 y 1.5 µg/kg.)

El Caso Para 1.5
Mientras 1.0 mg/kg de Peg-Intron puede ser igualmente efectivo como y menos tóxico que 1.5 µg/kg, los datos de un estudio pequeño de pharmacokinetic sugieren que la dosis más baja puede ser suboptimal. Formann y colegas examinaron la relación de Peg-Intron nivela en la sangre y la hepatitis C la carga viral entre 20 personas con VHC-1. Los participantes fueron randomizados recibir 1.0 mg/kg de Peg-Intron-A par de veces semanalmente. En el grupo dos veces semanal de dosis, la Peg-Intron era consecuente el presente en niveles perceptibles. Por contraste, nueve de diez personas en el grupo una vez semanal tuvieron los niveles indetectables de Peg-Intron de día siete. Respuestas virológicas fueron diferente por brazo de dosis: en día 28, cuatro de diez personas en el grupo una vez semanal tuvieron las disminuciones en el ARN de VHC >1 log10 vs. nueve de diez personas en el grupo dos veces semanal.

Peg Frente Peg
Los datos de tres ensayos grandes reflejan la eficacia aproximadamente equivalente de Peg-Intron y Pegasys, aunque haya las diferencias en tasas de respuesta de virologic entre un subgrupo de participantes. Este subgrupo—ésos con genotipo de VHC 1 y la línea de fondo alta las cargas virales (> 2 millones copias/mL o 800,000 IU/mL)—no responde al tratamiento así como ésos sin genotipo-1 y una baja carga viral en línea de base. Desde que la mayoría de personas con co-infección por VIH/VHC en EE.UU. tiene genotipo 1 y la línea de fondo alta las cargas virales, identificando el régimen óptimo del tratamiento es crucial.

Ni Roche ni Schering estaba inicialmente ansioso comparar los productos. Una comparación de interferones pegilados no es una prioridad de investigación de ardor, desde que la tubería del tratamiento para VHC parece robusto; las drogas nuevas estarán entrando la Fase que estudio en temprano 2003. Sin embargo, los resultados de una comparación de cabeza a cabeza serán útiles porque es probable que ese interferón pegilado se quedará un sostén del tratamiento de VHC hasta que las combinaciones nuevas efectivas llegarán a ser disponibles.

El Problema con IDEAL
Aunque Schering haya estado recomendando el IDEAL (Eficacia de Dosis Individualizada vs. dosis plana para Evaluar la terapia óptima de interferón pegilado) estudia como el "primero estudio de cabeza a cabeza de terapias delanteras de hepatitis C," el IDEAL es una mera táctica del marketing que cumplirá la parte de los compromisos del marketing del poste de Schering con la FDA.

Los 2,800 participantes en el estudio IDEAL serán randomizados a:

• Peg-Intron 1.0 mg/kg por la semana más ribavirina (basado de peso, 800-1,400 mg/día),
• Peg-Intron 1.5 mg/kg por la semana más ribavirina (basado de peso, 800-1,400 mg/día),
• Pegasys 180 mg por la semana más ribavirina (dosis fija, 1,000-1,200 mg /día).

Schering se pidió estudiar la seguridad y la eficacia de dos dosis de Peg-Intron (1.0 µg/kg y 1.5 µg/kg) con ribavirina en el genotipo de VHC 1. Pero porque el IDEAL combina un estudio de dosis dentro de Peg-Intron vs. la comparación del producto de Pegasys, el estudio no constituye una comparación de cabeza a cabeza. Los abogados sugirieron agregando un cuarto brazo al estudio (Pegasys con dosis basada de peso de ribavirina), o cambiar la dosis de ribavirina de fijó para cargar basado en el brazo de Pegasys. Schering negó a considerar los cambios, diciendo que eso utilizando la dosis licenciada de ribavirina con Pegasys era "…la única opción."

Antes de conducir una comparación de cabeza a cabeza, Schering debe identificar la dosis óptima de Peg-Intron en un estudio separado. La dosis de 1.0 mg/kg se ha aprobada para la monoterapia de VHC, pero para la dosis aprobada para el uso con ribavirina es 1.5 mg/kg. Porque el IDEAL combina un estudio de dosis con la Peg-Intron vs. la comparación de Pegasys, un número más alto de participantes recibirá Peg-Intron de dosis baja que de otro modo se requeriría para un ensayo autónomo de dosis. Los números más grande en cada brazo se requieren a alcanzar el poder estadístico, pero esto puede exponer un grupo más grande que necesario a un potencialmente dosis de suboptimal de Peg-Intron .

Schering estaba no dispuesto considerar los ensayos separados, citando el gasto y la competencia para participantes entre los dos estudios. Mientras participantes serán estratificados por el ARN de la línea de fondo VHC (<600,000 IU/mL vs. >>600,000 IU/mL), Schering era incapaz de garantizar que el estudio se accionaría adecuadamente discernir las diferencias en la respuesta sostenida de virologic por niveles de ARN de línea de fondo VHC. Así, la pregunta más importante—"¿Qué es el mejor régimen para personas con VHC-1 y las altas cargas virales?"—nunca será contestado por IDEAL. Es una lástima que Schering derrocha tantos recursos—especialmente los voluntarios del estudio—en un el estudio menos que ideal. ø