Mas las pautas nacionales sobre la cuidad de personas infectadas por la infección de hepatitis C han lamentablemente retrasado el "estado del arte" actual. Un reciente entrepaño patrocinado por el gobierno estadounidense intenta a rectificar esta situación. Una vez más, Daniel Raymond asistió al parte de TAG y se volvió con todos los datos y chisme.

La publicación en el 12 de junio de una nueva declaración (tentativa) del consenso del INS, "El Tratamiento de Hepatitis C: 2002" representa un acontecimiento importante en el tratamiento, en el cuidado, y en investigación en la infección de virus (VHC) de hepatitis C. La declaración del consenso fue redactada por un entrepaño experta cabezada por Dr. James Boyer que seguía dos días de presentaciones por investigadores con un período de la pregunta respuesta abierto al público.

El INS caracteriza la declaración del consenso como un informe independiente, antes que un papel de normas. Cuando la declaración previa de consenso fue publicada en 1997, monoterapia con interferon alfa era el estándar del cuidado, pues ribavirin ya no había aprobado para el uso en combinación con interferon alfa. La declaración nueva aprueba la terapia combinación en todas pacientes con resultados de biopsia que muestran el fibrosis portal, la inflamación y la necrosis.

El entrepaño recomienda para tratamiento inicial el ribavirin en combinación con un nueva formulación de interferon que se llama "pegalado," lo que requiere proporcionar sólo una vez semanal y que ha demostrado una mejor respuesta virologica sostenida (carga viral indetectable seis meses después del terminación de tratamiento) venidero 50% en pacientes mono infectadas con genotipo 1 y acerca de 80% en pacientes con genotipos 2 y 3. Estas tasas de respuesta son ásperamente equivalentes del ribavirin usado en estudios de combinación con Peg-Intron (interferon alfa-2b pegalado aprobado por FDA de EE.UU.) y Pegasys (interferon alfa-2a pegalado, sometido para la aprobación del FDA en EE.UU.), aunque un estudio de la comparación de las dos versiones no se haya sido conducido.

La declaración de 2002 sostiene también el tratamiento de usaríos de drogas, invirtiendo la postura 1997 de retener el tratamiento hasta que por lo menos seis meses de abstinencia de inyección. La declaración original fue dirigida más por suposición que la evidencia, que fue escudriñada. Una carta firmada por un ancho grupo de activistas, proveedores de servicios sociales, doctores e investigadores sostuvieron esta revisión en la nueva declaración.

Los usuarios de drogas no han llegados tan bien en los esfuerzos de abogados de hepatitis; algunos grupos establecidos han procurado a minimizar la frecuencia de la infección por hepatitis C entre drogadictos—en cuanto de 70-90 %, según algunos estudios—por preocupación a asociar el estigma del drogadictisma al sufrimiento de personas infectadas por VHC. Sin embargo, una explosión del interés y concierne acerca de esta población en años recientes entre proveedores de servicios ha llegado a las iniciativas esparcidas de promover la educación y probamiento, especialmente en programas del alcance y las de cambio aguja.

¿Cuándo es el tiempo óptimo para iniciar el tratamiento en pacientes coinfectados por VIH y VHC?

Estimaciones de la frecuencia de VHC (virus hepatitis C) entre gente vivienda con VIH en los Estados Unidos recorren desde 30 al 50 por ciento, con tasas aún más altas entre personas infectadas por la inyección de drogas. En los EE.UU., la enfermedad del hígado de etapa final ha llegado a ser una causa primera de la muerte en gente con VIH.

El estado actual del conocimiento de hepatitis C—aún como sus limitaciones—es reflejado en las pautas sobre la coinfección por VIH/VHC. La declaración del consenso nota que sea basado solo en datos disponibles, el tratamiento de hepatitis C aparece seguro y razonablemente efectivo en gente con VIH. El entrepaño llama para más investigaciones en la historia natural y patogenesis, en la seguridad del tratamiento y resultados, y en la administración de dosis y la duración óptimo del tratamiento.

Sin embargo, las recomendaciones fallan al abordar-o, en la versión actual, concede—las cuestiones mas urgentes y enfadados en años recientes entre gente coinfectado y sus médicos: ¿cuál debería ser tratado primero—el VIH o VHC—o ambos, simultáneamente? Y ¿cuándo es el tiempo óptimo para iniciar el tratamiento de hepatitis C en pacientes coinfectados? Resultados de estudios indican que personas con un conteo CD4 bajo de 200 tiene un riesgo significativamente aumentado de progresión al cirrosis, mientras las tasas de respuesta al tratamiento para hepatitis C mejoran con niveles CD4 más altos.

Un especialista de la enfermedad del hígado que miran a este documento para ayuda a tratar a pacientes coinfectados no encontraría la referencia adecuada sobre la influencia del conteo CD4 hacia progresión de la enfermedad y hacia tasas de respuestas al tratamiento.

El tratamiento de hepatitis C, del VIH y los riesgos de hepatotoxicidad por medicinas antirretroviales

Preocupes mayores para personas coinfectadas y sus doctores incluyen equilibrar decisiones acerca de si y cuando comenzar el tratamiento para hepatitis C con los riesgos de hepatotoxicidad por fármacos antirretroviales usados a tratar el VIH. La aplicabilidad clínica de hepatotoxicidad por antirretroviales por contra el riesgo de la progresión de hepatitis C no ha sido establecido; sin embargo, la incidencia de hepatotoxicidad por HAART es significativamente más alta en gente coinfectado con hepatitis C (y/o con hepatitis B).

Algunas medicinas, las cuales que incluyen la nevirapina y ritonavir, han sido asociadas a una tasa más alta de hepatotoxicidad, pero no es claro cómo esto debe informar las decisiones acerca de regímenes de tratamiento, aunque es claramente necesario averiguar frecuentemente los niveles de enzimas del hígado y para el desarrollo de síntomas.

¿Afecta la infección por hepatitis C la reconstitución inmune?

Muchísima incertidumbre conjetura gobiernan todavía le predisposición entre tanto los pacientes como los clínicos acerca del tratamiento de la coinfección por VIH/VHC. Un rápidamente creciente número de estudios han explorado varias preguntas que pertenecen a estrategias de tratamiento, pero ellos a menudo rinden resultados opuestos, incluyen poca gente, siguen a las pacientes por corto tiempo, o faltan personas de control.

Las comparaciones entre estudios son difíciles hacer debido al análisis e reportaje de variables contradictorios que pueden influir los resultados. Por ejemplo, como Michael Marco explicó en el TAGline de mayo de 2001 (volumen 8, numero 4), mientras la tendencia de la infección de VIH para acelerar progresión de enfermedad de hepatitis C ha sido bien documentado, es menos claro si la infección de hepatitis C se empeora la progresión de VIH.

Más recientemente, varios estudios han examinado el efecto de la infección de hepatitis C en el reconstitución inmune que sigue la iniciación de HAART. El punto clave para este debate es el Estudio Cohorte suizo, que encontró que pacientes coinfectados mostraron una recuperación inmunologica al tratamiento menos marcada la que no podía ser atribuida a una respuesta virologica mas débil. Un análisis de un subconjunto de 56 sujetos (emparejados para la carga viral inicial y el conteo CD4 así también como edad y genero) encontró ninguna correlación entre la carga viral de VHC y una respuesta inmunologica, aunque el genotipo 3a fuera asociado significativamente con aumentos CD4 debajo de 50 durante el primer año de HAART.

La interpretación del análisis de subconjunto es complicada por el hecho que 25% de los sujetos coinfectados tuvo ningún viremia (VHC) perceptible, implicando una infección resuelta. Algunos estudios subsiguientes han encontrado que, a pesar de respuestas virologicas comparables, pacientes coinfectados exhiben una respuesta al tratamiento que es inmunologicamente disminuida-como medido por ganancias en células CD4; los otros, sin embargo, muestran ningún diferencias inmunologicas.

Esta cuestión tiene implicaciones potenciales para decisiones de tratamiento, pero para una respuesta conclusiva no parece venidera. Parte del confusión viene de las diferencias en el diseño del estudio. Tres estudios presentaron este año en la Novena Congreso sobre Retroviruses e Infecciones Oportunistas ilustran este tema.

El estudio ACTG 383 (que agregó un componente retrospectivo a un estudio prospectivo cuando el ensayo original falló de alcanzar su matriculación proporcionada de 60 pacientes) no encontró ningún diferencias en la respuesta inmunologico al HAART, los sujetos fueran seguidos para 48 semanas; sin embargo, un prospectivo estudio español, de pacientes españoles del clínico ambulante, (seguido por 24 meses) encontró que daño en la recuperación inmunologica entre pacientes coinfectados se manifiestan después del primer año de HAART. Un análisis Tailandés del ensayo de NAT-VI, también mostró una reconstitución inmune disminuida entre pacientes coinfectados por VIH/VHC, aunque al semana 48 no hubiera ningún diferencias significativas en el riesgo de progresión del VIH.

Un informe de un estudio alemán de la Cohorte Francfort encontró también que pacientes coinfectados mostraron aumentos en CD4 de menor magnitud, pero calificó esto notando que en su cohorte la infección por hepatitis C fue asociado a una historia del uso de drogas inyectables, que podría ser asociado con otros variables—los científicos sugirieron la adherencia—que pudieran explicar la inferior respuesta inmunologica.

¿Cómo deben sean interpretados éstos resultados divergentes?

Estudios de coinfección-particularmente aquellos que incluyen el tratamiento con HAART-implican una serie de potencialmente agobiantes variables confundidas. En la investigación de hepatitis C, la edad, el sexo, el grado de fibrosis, la carga viral VHC, raza, genotipo, y el uso de alcohol pueden influir la progresión de enfermedad y/o respuesta al tratamiento; varios marcadores bioquímicos también como la diversidad de quasispecie pueden tener también un papel.

Los estudios en VIH pueden incorporar todas estas variables (conteo CD4, carga viral, conteo CD4 de nadir, historia del tratamiento, adherencia, y otros esotérico factores virologicos e inmunologicos tal como fenotipo y activación inmune. Ninguno de los estudios enumerados encima considera todos estos factores, ni podrían; la resolución de tales debates vendrá por identificar los factores mas probable de influir los resultados.

Estas líneas de indagación nos podrían dirigir últimamente hacia un panorama menos monolítico de la coinfección, como la comprensión de la interacción entre los dos viruses (y potencialmente el virus de hepatitis B y lo de G) y las respuestas biológicas continúan mejorarse. Sería útil explorar la posibilidad de identificar los modelos variados de coinfección basada en la tasa de progresión. La progresión acelerada de la enfermedad por un virus, o ambos, pueden por ejemplo, caracterizan un cierto modelo de coinfección, o ningún—hasta la caída de conteo CD4 debajo de un cierto umbral. Tal sistema de clasificación tuviera la aplicabilidad significativa a decisiones de tratamiento, pero últimamente requeriría los estudios de largo plazo para caracterizar mejor la historia natural de coinfección y su impacto clínico a largo plazo de varias intervenciones. ø

La tuberculosis (TB) es la asesina numero uno de gente con sida alrededor del mundo. Los sistemas inmunes debilitados por VIH están más susceptibles a los estragos de TB, que él mismo acelera la progresión al sida. Como VIH, TB es evitable y tratable pero desemejante, es también curable. Un caso sencillo de tuberculosis pulmonar susceptible de droga se puede ser aguerrido generalmente en seis meses con un régimen de cuatro drogas tomadas por dos meses, seguido por dos drogas tomadas por cuatro meses.

Porque muchas personas paran tomar sus medicinas después de que sus síntomas de TB desaparecen, el enfoque favorecido al tratamiento de TB implica la terapia (DOTS, Terapia Observada Directamente, Curso Corto; por sus siglas en inglés: Directly Observed Therapy, Short Course), que aumenta el nivel del curación y reduce la incidencia de resistencia.

Globalmente, la infección con tuberculosis es, junto con VIH y la malaria, el asesino contagioso numero uno. Además, la pandemia de VIH ha causado un aumento en la enfermedad y la muerte mundial por TB, a pesar de una escala masiva sobre los pasados diez años que ha resultado en avances significativos para el tratamiento y la prevención de la tuberculosis.

El Congreso marcó la culminación de una década de avances y éxitos asombrosos, mientras acomodando un período lleno de desafíos y nuevas preguntas. Un esfuerzo internacional concertado, coordinado por el OMS, ha dirigido a la adopción de la escala ancha de DOTS (la Terapia Directamente Observada, el Curso Corto), cuyos elementos claves incluyen:

1. Sostener el compromiso político nacional al control de TB;
2. El descubrimiento de casos de TB vía microscopio del esputo;
3. Tratamiento estandarizado de Curso Corto (seis meses);
4. Sistemas de adquisición y distribución seguros para drogas; y
5. Un sistema de vigilancia y información documentando los resultados individuales de pacientes.

El estrategia DOTS—deseñado en el temprano 1990s y ahora adoptado por 148 países—es una prioridad pública de la salud global debido al hecho que un tercero de la población mundial está infectado por este micro organismo, los de cuales unos 8.4 millones van a desarrollar la tuberculosis activa, de lo que casi dos millones mueren cada año.

Los casos de TB resistentes a varios fármacos están subiendo en muchas áreas, mientras la epidemia de VIH esta alimentando un resurgimiento combustible de tuberculosis en muchas áreas de alta frecuencia de VIH, particularmente en Africa subsaharano y partes del Asia sudeste y la anterior Unión soviética. Verdaderamente, la tuberculosis justifica por lo menos un tercero de toda la mortalidad mundial relacionada del VIH.

Mario Raviglione del Programa "Stop TB" del OMS revisó los desarrollos sobre la ultima década que espoleó un compromiso global renovado a luchar TB. El notó que el alcance esparcido de medios los comienzos que rodean de MDR (resistente al múltiplas drogas) TB en colocaciones urbanas en el mundo en vía de desarrollo en el temprano años noventa (inclusive Nueva York y San Francisco) invirtió dos décadas de la decadencia en concierne global durante cuál TB se fue controlado ampliamente en el Oeste mientras en países en vía de desarrollo dedicó la financiación de TB y el personal fue doblado en programas contagiosos más anchos de enfermedad.

Raviglione citó el un informe de 1993 del Banco Mundial sobre Desarrollo Internacional como criticar la eficacia en función de los costos, y de aquí en adelante viabilidad, de tratar TB aún en colocaciones pobres de recurso, usar la estrategia de DOTS.

En 1991 la Asamblea Mundial de la Salud Mundial fijo los blancos de 70% descubrimiento de casos activos y 85% de tasa de curación de esos casos. El ímpetu de este foco revivió el control de TB dirigido al establecimiento de múltiples grupos de trabajar de sectorial, inclusive la Asociación de "Stop TB," la Alianza Mundial en el Desarrollo de Drogas para TB, y en la Facilidad Mundial sobre las Drogas para TB, así como también grupos enfocando en MDR TB y el desarrollo de vacunas y diagnósticas. Sobre la década pasada la OMS ha persuadido exitosamente a ministros de salud y finanzas en 148 países para aplicar DOTS. Diez millones de casos de la enfermedad de TB se han tratado bajo del DOTS, y siete millones de gente han sido curados.

Por contraste al humor del optimismo en el progreso de investigaciones—incluyendo de TB hacia el desarrollo de drogas nuevas y sesiones efectivas de conferencia de vacunas—que dirigen el impacto de VIH en la epidemia de TB tuvo un tono más sombrío. La gente con VIH está más susceptible a la infección de TB y mucho más probable de desarrollar TB activo.

En algunos países de Africa subsaharano, 70% de los casos de VIH son también coinfectado por TB: 40-60% de gente con la enfermedad activa de TB es VIH positiva. Peter Godfrey Fausett de la Escuela Londesa de la Medicina Tropical y Higiene notó que "no país con una epidemia severa de VIH puede controlar TB," inclusive ésos con establecido, bien funcionar los programas nacionales del control de TB.

La convergencia de estas dos epidemias se ha empeorado el impacto de cada: en países con la alta frecuencia de VIH, la gente es a menudo reacia buscar fuera el tratamiento de TB como ellos temen ser alquitranado con el estigma social de "TB-Sida." En algunas áreas TB fármacos tal como rifampin usó para tratar TB se toma para manejar las infecciones oportunistas, creciente el riesgo de MDR TB revelador. Además, mientras la terapia usada (isoniazid ("INH+")) como profilaxis de TB para prevenir la morbididad—se puede prevenir TB activo, alguna investigación sugiere que no reduce la mortalidad completa después de dos a tres años de seguimiento—por causa de TB re exposición y reinfección o de otro VIH relacionó las causas de la mortalidad.

Discutiendo las perspectivas de trabar la terapia de antirretrovial al tratamiento de TB en Africa, Nicola Hargreaves del Programa Nacional del Control de TB en Malawi observó que ese rifampin ha sabido las interacciones con algunas medicinas de antirretrovial, notablemente inhibidores de proteasa y nevirapina.

Ella describió también un reactivación, o reconstitución inmune, síndrome experimentado por algunos pacientes con la infección latente de TB a iniciar HAART, que puede dirigir a complicaciones gravas. Además, ella citó las figuras indicando que casi 60% de VIH+ gente que muere de TB a pesar del tratamiento muere en los primeros dos meses del tratamiento de TB. Dadas estas consideraciones, ella sugirió un modelo para tratar a pacientes que presentan con ambos TB activos y VIH:

Ella reconoció que este algoritmo presumió el acceso a CD4 que prueba que está generalmente indisponible en el recurso las colocaciones pobres. No obstante, Hargreaves llamó para un paquete de TB y el cuidado de VIH que incluyeron explícitamente el terapia antirretrovial, notando los éxitos preliminares de programas pilotos de "ProTEST" en la Africa del Sur y en otras partes que usan consejo y probamiento voluntarios para VIH como un punto de entrada en varios servicios incluyendo la selección de TB, profilaxis con cotrimoxazole (Bactrim) contra infecciónes oportunistas, el tratamiento de enfermedades sexualmente transmitidas (MST) y consejo sobre sexo más seguro, y apoyo psicosocial.

Algunos miembros de oradores y audiencia preguntaron si el terapia antirretrovial tendría un impacto en el control de TB, dado que muchas personas con VIH desarrollan TB activo cuando sus condes CD4 son todavía bien encima de 200, un tiempo cuando muy no estaría en la terapia de antirretrovial. Peter Godfrey Fausett observó cuándo TB y VIH se trataron concurrentemente, no serían más difícil si imposible identificar la causa del lado relacionado de la droga realiza tal como hepatotoxicidad y neuropatia quizás dirijan a algunos pacientes para discontinuar prematuramente sus regímenes de TB.

David Cohn del Departamento de Salud y la Universidad Pública de Denver (Colorado) discutió esa terapia de antirretrovial que inicia durante el tratamiento de TB aumentó el riesgo del lado realiza, los problemas de la adherencia, las interacciones de la droga, y las reacciones paradójicas (síndrome inmune de reconstitución).

El llamó para estudios detenidamente diseñados de piloto con un componente operacional de investigación. El apoyo para el impacto de la terapia de antirretrovial en tasas de TB vino de un artículo oportuno que aparece en la revista Lancet después del Congreso de Mundo TB, mostrando que entre VIH+ pacientes en la Africa del Sur, HAART redujo la incidencia de TB por sobre 80%. El efecto de HAART en TB era muy pronunciado en la gente con un conteo CD4 debajo de 200.

Christopher Dye de la OMS presentó los datos compulsivos que llamaron en la pregunta el éxito a largo plazo de estrategias actuales los enfoques verticales que utilizan basado en DOTS. Mientras la ejecución de DOTS tiene probado exitoso en algunas áreas en tasas crecientes de curación al 85% de blanco, la meta de 70% de descubrimiento del caso tiene probado más evasivo.

Según los modelos de Dye, aún con DOTS expansivos proporcionar el alcance repleto a través del mundo, las tasas del descubrimiento del caso se estabilizarán en acerca de 40% de todo TB activo embala. Muchos de los casos "perdidos" son presumiblemente exteriores de cuidado de buscar de gente de sistemas públicos de salud. Las tasas del curación son mucho bajar en el sector privado del cuidado de la salud, que puede ayudar justifica la ascensión en MDR TB en algunos coloca. El tinte expresó que sería necesario ensanchar encontrar de caso al sector privado, posiblemente proporcionando los estímulos a proveedores privados, o para tratar otros medios de ensanchar el cuadro de médicos que entienden el enfoque de DOTS.

El discurso directorial las discusiones que dominan del control de TB subyacen la aversión hacia enfoques de reforma de sector de salud, que levanta el espectro para Programas Nacionales de Control de TB (PNTs) de la pérdida del control del presupuesto, la interrupción de líneas de comunicación y supervisión, y de la pérdida neta de pericia de TB y experiencia especializada.

El paradigma de la administración puede explicar también la ausencia casi total de la discusión durante la conferencia de estrategias para el envolvimiento de la comunidad y la movilización. La evidencia amplia del campo y la literatura indica esa gente con TB toma un papel activo a manejar su salud. PNTs se fía de a pacientes pasivos de descubrimiento—típicamente de caso que presentan para el cuidado con una muchas personas persistentes de tos-pero con TB hacen claramente las elecciones acerca de su cuidado de la salud que no los dirige necesariamente a PNTs.

Mientras más investigación se necesita en las estrategias de la administración de la salud de gente con TB, sería un error para encuadrar este fenómeno únicamente como un problema de la administración para PNTs, antes que una oportunidad de desarrollar los métodos de comprometer las comunidades a tomar parte en activamente el control de TB. ø

Remune ha sido licenciado del la impresa Immune Response Corp. por la empresa tailandés Trinity Medical Group para el desarrollo dentro de Tailandia. Los ensayos clínicos de Remune están progresandos en Tailandia, en la parte conducida por un oficial delantero del Trinity Medical Group que es también una figura influyente en las esferas empresariales en Tailandia. Una decisión reciente fue hecha por Trinity Medical Group para tener Remune evaluado por la Dirección de Alimentos y Drogas de tailandesa como una droga-no como una vacuna: una decisión que es mal fundado en la ciencia pero que se ha percibido proporcionando por la compañía con una ruta más rápido al aprobación. Las prácticas que han dirigido al aprobación actualmente pendiente de Remune en Tailandia no se permitirían en los EE.UU., debido a brechas procesales. Los problemas aparecen incluir, pero no puede ser limitado a, falta de atención para oponerse de las regulaciones del interés que deben aplicar al conducto de ensayos clínicos por un patrocinador del producto.

Ahora parece que Remune se licenciará como una droga para el uso de monoterapia en Tailandia como terapia inicial ("first line," como se dicen en inglés). En otras palabras, la droga será vendida a la gente tailandesa infectada por VIH para ser usado como la única terapia que ellos toman contra VIH, a pesar de la falta de cualquier evidencia del beneficio clínico.

Lamentamos y condenamos esta situación. Un producto desarrollado por una empresa biotecnología estadounidense no debe ser vendido a personas infectadas por VIH en el mundo en vía de desarrollo a menos que hubiera sido probado ser seguro y eficaz en la población para lo cual el producto debería ser vendido, en los estudios que reúnen los EE.UU. los estándares éticos y regulativos. Los estudios de productos de vacuna VIH necesitan ser conducidos en poblaciones diferentes dependiendo de los esfuerzos vírales en que ellos fueron basados, y tener en cuenta la hipótesis para estudiarse en el ensayo de la vacuna específica. Esa situación no aplica a Remune en este caso. Verdaderamente, toda la evidencia científica disponible sugiere fuertemente que Remune no tiene ningún efecto en el curso de la enfermedad de VIH cuando se usa como monoterapia. Es moralmente inaceptable para una empresa estadounidense y su sucursal tailandesa ganar en cualquier manera de las ventas de una droga ineficaz. Las sumas de dinero gastado por ciudadanos tailandeses en este producto se malgastarán; en lugar, las prioridades del tratamiento en Tailandia deben ser la provisión de la terapia antirretroviral "sumamente activa" (HAART, por sus siglas en inglés) y del tratamiento y la profilaxis para infecciones oportunistas y la tuberculosis.

Hay una necesidad urgente para los países del mundo Occidental de traer las terapias efectivas de VIH a las naciones del mundo en vía de desarrollo. Estos esfuerzos se cederían si las empresas estadounidenses se comportan de otra manera que ética en procurar para vender sus productos. La venta de una droga ineficaz en Tailandia podría tener las implicaciones gravas a largo plazo y esparcidas adversas para las reputaciones de la ciencia y la industria Occidentales. Nosotros por lo tanto la demanda que la impresa Immune Response Corp. y su afiliado local se cancelan todas sus tentativas para hacer dinero por las ventas de Remune en Tailandia, a menos que y hasta que ellos desarrollen la evidencia clara por ensayos clínicos, bien controlados y apropiadamente realizados, que terapia de Remune conserve la salud o prolongue la vida para individuos infectados por VIH, como ahora es propuesto: como la única modalidad.