En primer término, Merck anunció públicamente los planes para la "fase IIB" del ensayo de eficacia de su candidata a vacuna para VIH basada en adenovirus. En segundo lugar, una subcomisión del AVRWG presentó una serie de recomendaciones tendientes a mejorar la sumamente polémica fase III del ensayo de eficacia de la vacuna que el programa militar de investigación del VIH de los EE.UU lanzó recientemente en Tailandia.

IIB Será
Los detalles del ensayo de Merck fueron presentados por el Robin Isaacs, que ha reemplazado Emilio Emini como el Director ejecutivo para la investigación de vacuna en la compañía (Emini se ha unido a la Iniciativa Internacional de Vacuna del Sida y es un también un miembro nuevo del AVRWG). Isaacs recalcó el diseño del ensayo de la fase IIB, cuya intención es conocer si las respuestas de las células específicas del VIH, CD4 y CD8, inducidas por la vacuna de adenovirus pueden proporcionar la protección contra la infección del VIH y/o reducir la carga viral en la post-infección en individuos vacunados que llegan a ser subsiguientemente infectados. Isaacs enfatizó que ésto representa un estudio "prueba de concepto" y que no está diseñado para obtener la licencia de la vacuna—Merck necesitaría realizar un ensayo adicional de eficacia para que la Dirección de Alimentos y Drogas de los EE.UU. dé su aprobación. El ensayo será un esfuerzo cooperativo entre Merck y la Red de Ensayos para Vacunas de HIV (HVTN) que auspicia la NIH y la fecha de comienzo estipulada es el fin del 2004.

El ensayo reclutará a 1.500 individuos entre 18 y 45 años en alto riesgo de infección por VIH por exposición sexual. Se excluirán individuos cuyo principal factor de riesgo es el uso de drogas intravenosas. Merck intenta incluir por lo menos a 350-450 mujeres y el estudio se realizará en locaciones del Caribe y Sudamérica, además de Norteamérica.

Las inmunizaciones con el constructo de adenovirus serían suministradas durante las semanas 0, 4 y 6. El constructo probablemente contendría los antígenos gag, pol y nef del VIH—para el momento en que se realizó la reunión, Merck aún no había decidido definitivamente qué antígenos incluir.

Se anticipará un total de 50 eventos (infecciones de VIH) a lo largo de los 3,5 años que durará el estudio; Isaacs informó que 30 eventos proporcionarían el 80% de la capacidad de discernir una diferencia de >1.0 log entre la carga viral post-infección de los vacunados y la de los que recibieron placebo.

Un total de 50 eventos proporcionaría 80% de la capacidad para discernir el 60% de la eficacia de la vacuna para prevenir la infección persistente del VIH (esencialmente protección contra la infección del VIH). Estos supuestos se basan en una incidencia anticipada de la infección del VIH del 2,5% por año entre los participantes homosexuales masculinos y del 1.25%-1.5% entre las participantes heterosexuales femeninas. Se espera una tasa de abandono del 10% anual para el primer año del estudio y del 5% anual en los años posteriores.

El supuesto que sustenta este ensayo se basa en los resultados inmunogenéticos relativamente notables que se obtuvieron en los estudios de las Fases I y II del constructo de adenovirus. Existe, sin embargo, una advertencia significativa respecto de estos datos. Dado que los adenovirus del serotipo utilizado en la vacuna (serotipos 5 ó Ad5) son comunes en la naturaleza, muchas personas han sido expuestas al virus (que produce resfríos severos) y por lo tanto poseen niveles altos de anticuerpos neutralizantes anti-Ad5.

En los estudios de las Fases I y II, la capacidad de montar una respuesta de células T al antígeno gag del VIH contenido en el constructo Ad5 se vio severamente comprometido en individuos cuyo recuento de anticuerpos neutralizantes anti-Ad5 era mayor a 200.

Por el contrario, el 63-75% de individuos con recuentos por debajo de este corte pudieron montar una respuesta sostenida, representando los mejores resultados obtenidos hasta la fecha con cualquier vacuna que apunte a inducir la inmunidad de la células T (a modo de comparación, ALVAC generalmente induce respuestas en células T específicas de VIH en alrededor de 20-30% de quienes lo reciben y estas respuestas a menudo no son sostenidas).

Estas observaciones conducen a un criterio adicional de ingreso al ensayo de la fase IIB: no se incluirán individuos cuyo recuento base de anticuerpos neutralizantes anti-Ad5 sea superior a 200. Se estima que cerca de la tercera parte de la población de Norteamérica queda incluida en esta categoría; en los países en vías de desarrollo, la proporción puede superar el 90%. Aunque parezca extraño que Merck se haya esmerado tanto para desarrollar vacuna candidata que será esencialmente inútil en la mayor parte del mundo, ello se debe, en parte, a datos obtenidos en macacos que sugirieron que la aplicación de una primer dosis de la vacuna de ADN seguida por el vector Ad5 como refuerzo, podría superar el problema de anticuerpos anti-Ad5.

Desafortunadamente, y tal como mostró Isaacs, los estudios en humanos no reprodujeron estos hallazgos: entre individuos con recuentos de anticuerpos anti-Ad5 superiores a 200, 7/20 (35%) de los que recibieron una primer dosis de la vacuna de ADN seguida de un refuerzo de Ad5, montaron una respuesta de células T específicas al antígeno gag, contra una relación de 5/18 (28%) que recibieron ambos, la primera dosis de Ad5 y Ad5 como refuerzo. A la luz de estos hechos, Isaacs enfatizó que el propósito del estudio de la fase IIB deberá ser conocer si las respuestas de las células T específicas de VIH pueden ser útiles para prevenir o mejorar la infección por VIH, bajo condiciones deliberadamente diseñadas para maximizar el potencial de las vacunas para desarrollar tales respuestas en la célula T.

Dado que se espera inducir la inmunidad de las células T en la gran mayoría de los actuales candidatos a recibir la vacuna de VIH, los datos del ensayo de la fase de IIB de Merck claramente podría tener un amplio impacto en el campo completo de vacunas. Merck también está desarrollando vectores de adenovirus utilizando serotipos atípicos, menos susceptibles al problema de los anticuerpos neutralizantes preexistentes; un resultado exitoso del ensayo de la fase IIB proporcionaría un impulso adicional para el avance de estos candidatos.

Los miembros de la AVRWG dieron una sólida aprobación al concepto general del ensayo, aunque Jerry Sadoff (responsable del Aeras Global TB Vaccine Foundation y anteriormente responsable de Merck) manifestó su preocupación porque el estudio pudiera ser estadísticamente incapaz de alcanzar sus objetivos. Bette Korber (Base de datos de VIH de Los Álamos) consideró que el plan estadístico era manejable pero "marginal," lo que sugiere que el estudio podría verse socavado si las suposiciones con respecto al número de eventos y tasas de abandono demostraran ser incorrectos.

Insistiendo en el Diseño del Ensayo Tailandés
En la reunión que la AVRWG mantuvo en el mes de enero, los miembros de comité recomendaron que una subcomisión—encabezada por Scott Hammer y compuesta por Larry Corey, el consultor estadístico ad-hoc Jerry Sadoff—revise el diseño de la recientemente iniciada fase III del ensayo de eficacia de la vacuna en Tailandia y sugiera mejoras. El estudio compara una combinación compuesta por una primer vacuna y un refuerzo del escasamente inmunogénico vector canarypox ALVAC vCP1521 de Aventis Pasteur, y el aparentemente inerte placebo compuesto por AIDSVAX conteniendo gp120 de VaxGen, en un grupo rural de 16.000 tailandeses de bajo riesgo.

La idea provinó del programa de investigación militar del VIH de los EE.UU que se reintegró recientemente a la División Sida del NIH; desafortunadamente, parte del politiqueo que rodeó a dicha reintegración, impactó sobre el compromiso de DAIDS para financiar este ensayo hasta su finalización, cuyo costo asciende a $120 millones.

En la reunión de mayo de la AVRWG, Scott Hammer presentó las recomendaciones de la subcomisión al grupo mayor (Debbie Birx, una de las principales investigadoras del ensayo también estaba presente). Hammer separó las discusiones de la subcomisión en cuatro preguntas clave y presentó las respuestas sugeridas:

1. ¿Debería invertirse el orden del objetivo principal (adquisición) y del objetivo secundario (mejorar la infección) o el objetivo de mejorar la infección debería ser co-principal?
   → Sí, el objetivo de mejorar la infección debería ser co-principal—50 puntos finales de carga viral deberían proveer el 90% de la capacidad para distinguir una diferencia de 1.0 log en la carga viral y un 80% de la capacidad para distinguir una eficacia protectiva del 60% (comparado con una capacidad del 90% para distinguir una eficacia protectiva del 50% en el diseño actual). Ello reduciría el tamaño de la muestra en, por lo menos, un 50%

2. Los puntos finales secundarios de ARN del VIH-1 y CD4 deberían ¿incluirse en un punto final compuesto?
   → No, sería necesario para este ensayo, pero el punto final de carga viral en los voluntarios infectados es crucial y debe ser definida de mejor manera. Por ejemplo, utilizar la mediana geométrica de los valores 2-3 del ARN del VIH-1 en post-infección para definir el punto de partida inicial.

3. La información inmunogenética en tiempo real ¿debería ser generada y puesta a disposición del Data Safety Monitoring Board (DSMB)?
   → Sí, los datos referidos a los 200-300 vacunados y a los 100 controles proveerían información acerca de la actividad de la vacuna durante el ensayo y debería concentrarse en la respuestas de las células T. Sin embargo, dicha información debería ser utilizada a modo de antecedente y no como parte de ninguna directiva para detener prematuramente el estudio.

4. ¿Debería el DSMB dar un vistazo preliminar a la eficacia provisoria? ¿Se debería encuadrar un análisis de ineficacia (Ej.: para un incremento más lento, menor incidencia del VIH, o una tasa de seguimiento perdida mayor a la prevista)?
   → Múltiples o anticipados vistazos a una eficacia provisoria no brindarían ninguna ventaja, pero sería razonable bosquejar la ineficacia operacional del ensayo (el criterio para la finalización anticipada del ensayo si el mismo no fuera a alcanzar sus objetivos).

Luego se produjo una vívida y por momentos acalorada discusión acerca de qué significarían dichos cambios en términos de logística y finanzas. A pesar de que la mayoría de los miembros de la AVRWG apoyaron las recomendaciones de Hammer, se expresaron algunas preocupaciones acerca de la necesidad de obtener un consentimiento informado revisado de los aproximadamente 3.000 individuos que ya inscriptos para participar del ensayo.

Jerry Sadoff comentó que ya se había llevado a cabo con éxito un reconsentimiento igualmente extensivo en, al menos, un ensayo anterior de eficacia de vacuna. John Moore preguntó acerca de los ahorros potenciales que provendrían de una reducción del tamaño de la muestra de 16.000 a 8.000 voluntarios. Tanto Debbie Birx como el Director de Vacunas de DAIDS, Peggy Johnston, consideraron que el ahorro sería mínimo, mientras que Jerry Sadoff argumentó que rondarían, por lo menos, los $30 millones.

Mientras se escriben estas líneas, los principales investigadores del ensayo tailandés planean discutir las recomendaciones de la AVRWG con sus colegas tailandeses durante la XV Conferencia Internacional sobre el Sida en Bangkok (Julio 11-16). No se tomará una decisión final respecto de los cambios sugeridos al diseño del ensayo hasta que estas discusiones se den por finalizadas. ø

'Enfrentarse contra Randall Tobias'

Como si alguna vez hubiera habido alguna duda legítima, ahora es oficial: la píldora genérica tres-en-uno HAART ("Triomune", manufacturada en India por la enorme Cipla) ha probado ser tan segura y efectiva como sus componentes registrados: nevirapine, d4T, 3TC. Los resultados del estudio realizado durante 6 meses, ANRS 1274, se publicaron en la edición del 3 de julio del periódico Lance, justo a tiempo para estar disponible en la conferencia internacinal sobre Sida realizada en Bangkok durante el 11 al 16 de julio. Mike Barr preparó la siguiente síntesis.

Los resultados de los estudios realizados durante 6 meses informaron que las caídas en los niveles de carga viral (el punto final primario del estudio) y los ascensos en los niveles de CD4 registrados entre los 60 voluntarios de Camerún son equivalentes a los resultados esperados para los productos registrados: variación en la media de la carga viral en la semana 24 fue de -3.1 log copias/mL con un 80% de las personas registrando cargas virales menores al límite de detección (400 copias/mL). El recuento de células CD4 subió desde una media de 118 a una de 201. Sin embargo, existen dos diferencias clave: los costos del genérico 3-en-1 apenas alcanza los $20 mensaules; además, como no hay duelos que batir entre los departamentos de marketing de los Grandes Laboratorios, las tres drogas (de BMS, GSK y Roxane/BI) pueden ser combinadas en una única píldora, en lugar de tres separadas. Lo que probablemente cause alguna sorpresa es que las tasas de adherencia para el ensayo fueron increíbles, alcanzando el 99% (por supuesto, la gente que participó del ensayo se caracterizaba por estar en una fase avanzada de la enfermedad del VIH, y el régimen de adherencia es habitualmente mejor entre los que padecen la infección sintomática).

Pero justo cuando parecía que cualquier preocupación espuria acerca de la calidad de este producto podía ser puesta a dormir, los abogados de las grandes marcas medicinales criticaron el estudio que Francia y Camerún emprendieron conjuntamente, alegando su corta duración (6 meses) y la falta de un grupo de control. Eric Delaporte, autor líder del reporte, no lo ve de esa manera. "Gracias a estos resultados" dijo en un reporte de prensa fechado el 1 de julio, "no resulta creíble tener ninguna duda científica respecto de la utilización a gran escala de esas dosis del genérico de ARV." En tanto que la adherencia es un factor en el sostenimiento del control viral a largo plazo, el seguimiento a largo plazo tiende a demostrar que el régimen de la combinación genérica tres-en-uno es superior a sus socios separados y registrados. Después de todo, a quién no le resultaría más sencillo tomar dos pastillas por día en lugar de seis?

Rachel Cohen, de Médecins Sans Frontières, uno de los varios co-patrocinadores del estudio, fue rápida en ridiculizar la poca sincera preocupación por parte de los detractores de los genéricos. "No era necesario realizar un estudio controlado", dijo a la veterana reportera del Wall Street Journal especializada en Sida, Marily Chase. "La seguridad y eficacia del régimen (dosis fija genérica combinada) ya habían sido probadas mediante el programa de precalificación WHO."

No es de sorprender que la administración Bush haya encabezado los esfuerzos para que la precalificación WHO de los genéricos ARVs fuera dejada de lado. Desde el lanzamiento del Plan de Emergencia para el Alivio del Sida de George W, el coordinar global para el Sida y ex C.E.O. de Eli Lilly, Randall Tobias, junto con otros oficiales de la administración Bus, cuestionaron públicamente la calidad de las drogas genéricas antiretrovirales y socavaron los estándares internacionales de calidad fijados por la Organización Mundial de la Salud.

La administración Bush informó a las primeras organizaciones que recibieron dinero de su plan de Emergencia Sida que no podían aplicar los fondos a drogas genéricas extranjeras hasta que dichas drogas pasar por evaluaciones más extensas, aún cuando las mismas han sido probadas y aprobadas ("precalificadas") por el WHO, que utiliza los mismos estándares que la FDA.

Mientras tanto, estos grupos serían forzados a comprar las drogas de marca registrada producidas en los EE.UU. a un precio muy superior. Esto significa que muchas personas que padecen VIH/Sida en los países en vías de desarrollo deberán esperar más tiempo para iniciar su terapia antiretroviral—hasta que la administración Bus apruebe el uso de drogas genéricas o asigne más fondos para que ellos puedan costar los precios de las drogas de marcas registradas. El Dr. David Bangsberg, de la UCSF, describió la situación en la Radio Pública Nacional como una "elección entre la terapia genérica y ninguna terapia". Mientras tanto, Ellen 't Hoen, la directora de la campaña de Medicinas Escenciales de la MSF, criticó severamente la hipocresía de la administración Bush en un carta de términos muy duros publicada en Abril:

"No existen bases médicas o científicas que justifique el ataque de la administración Bush contra las medicinas precalificadas a través del programa WHO, y los Estados Unidos se encuentra solo en su punto de vista acerca de que los estándares de precalificación del programa WHO no son suficientes. Le pedimos a los Estados Unidos que se una al consenso internacional, permitiendo que sus garantes procuren genéricos de calidad, incluyendo combinaciones de dosis fijas, y avalando el proyecto de precalificación WHO. No podemos enfatizar con suficiente energía cuán inconveniente sería que los estados Unidos no lo hicieran."

"La única posible explicación que podemos imaginar", agregó, "a la actual posición de la administración Bush respecto de la adquisición de medicinas genéricas de calidad asegurada es que están más interesados en proteger los intereses de la industria farmacéutica que en expandir los tratamientos antiretrovirales a la mayor cantidad posible de personas. Nos gustaría que probaran que estamos equivocados." ø

Sent: Tuesday, June 15, 2004 9:47 AM
To: aprochilo@prochilo.com
Subject: Pfizer Working Session in Bangkok---Invitación a Richard Stern y su respuesta

(Por favor, distribuir ampliamente)

15 de junio del 2004
Ann Prochilo
Pfizer and Company
San Francisco, California

Estimada Ann:

Gracias por esta invitación (adjunta en la página) para participar en un foro en Bangkok con los representantes de Pfizer. Su invitación hace que me pregunte hasta qué punto Jackson Peyton transmitió correctamente mis verdaderos sentimientos hacia Pfizer, los que expresé en la entrevista telefónica que mantuve con él hace varios meses.

1. Durante varios años he intentado comunicarme con el Gerente General para América Central de Pfizer, Sylvia Varela, y ella ni siquiera devolvió mis llamados. Es decir, parece extraño, de hecho un tanto irónico, que me hayan invitado al Foro en Bangkok, Tailandia, cuando ni siquiera se me ha permitido hablar con la persona de Pfizer que está a cargo de la región en la que vivo y trabajo. Las oficinas de Pfizer en Centro América se encuentran a pocas millas del lugar donde vivo, aquí en San José, Costa Rica. (Mi primer contacto con Pfizer fue una carta enviada a la Sra. Varela el 4 de enero del 2000 y subsecuentemente remitida a Jim Brigatitis, de la oficina de Pfizer en Nueva York, quien prometió responder a mi pedido de reevaluacióin de la política de precios de Prizer en América Central, pero hasta hoy (4 años y seis meses después), no he tenido respuesta. En consecuencia, he dejado por lo menos 20 mensajes a la Sra. Varela durante los pasados 4 años, sin que hasta ahora me haya devuelto el llamado.)

2. Dejé claro a Jackson Peyton que, para mí, las políticas de precio de Pfizer en América Central han sido particularmente crueles y, en mi opinión, cercanas al genocidio. He sido testigo o he sabido de la muerte de docenas de Personas que Viven con VIH/sida que he conocido y querido, porque no estaban en condiciones de comprar el Diflucan de Pfizer debido al exorbitante costo que tiene en América Central. Muertes como éstas se siguen sucediendo regularmente HASTA EL DÍA DE HOY, no sólo en Honduras, Nicaragua y Panamá, sino también en Bolivia, Ecuador y Perú, así como en Jamaica y otros países del Caribe, debido a que el costo de Diflucan oscila entre los $18–$30 por día para las dosis necesarias para curar las infecciones oportunistas que amenazan la vida de los pacientes, tales como la candidiasis oral, y la meningitis por criptococo. La gente pobre, enferma de sida y que no tiene trabajo, no dispone de $18 a $ 30 por día para comprar las pastillas de Pfizer y, en consecuencia, muere a causa de estas horribles infecciones oportunistas.

3. Las cuestiones acerca de si las patentes deben o no existir en algunos de estos países es irrelevante, ya que en muchas áreas de estos países, urbanas y rurales, no existen compañías genéricas que comercialicen sus productos, lo que significa que Diflucan es el único producto disponible. Los representantes locales de Pfizer conocen muy bien este monopolio de facto.

4. Como Ud. bien sabe, el 18 de abril del 2003, la televisión británica, a través de la True Vision Documentary Company, documentó la muerte de un niño de 12 años en Honduras. El muchacho murió (literalmente frente a las cámaras) de hambre debido a una candidiasis esofágica porque su familia no pudo costear los $28 diarios que las farmacias locales cobran por el Diflucan en San Pedro Sula, Honduras. Ann, puede Ud. como ser humano, imaginar lo que significa para un niño de 12 años morir de hambre durante semanas, estrangulado por una candidiasis oral, una enfermedad que hubiera sido perfectamente curable con 15 a 20 pastillas, si su empobrecida familia se las hubiera podido comprar? No podemos difundir esta filmación en América Central porque también muestra a personas desesperadas con Sida en Honduras, intentando ingresar a Honduras por contrabando la versión genérica de Diflucan desde otro país para salvar las vidas de personas que agonizan y ellos están aterrorizados ante las posibles represalias.

5. En un momento fui informado de que muchos de los oficiales de Pfizer reciben salarios de $ 5 a $10 millones al año, lo que probablemente explique los altos precios que Pfizer necesita cobrar. Esta gula corporativa contribuye a la muerte de personas empobrecidas e inocentes.

6. Pfizer tiene programas de donación en otros países, pero no en Latinoamérica. Por qué no? Por qué será que la versión de Diflucan producida genéricamente puede costar apenas 25 centavos por tableta, cuando su propio producto se vende en un costo 100 veces superior a esa cifra?? Sea en Sudáfrica, Etiopía o Perú, u Honduras, o Jamaica, Diflucan sigue siendo demasiado caro para la mayoría de la gente que ya está enferma y desempleada.

7. Noten por favor, que me he negado a aceptar el pago de $100 que el consultor pagado por Pfizer, Jackson Peyton, me ofreció por mi entrevista, pero sugerí, en cambio, que se hiciera una donación por ese monto a una compañía genérica líder. Siempre que Ud. y la gerencia de Pfizer puedan aceptar los puntos que consigné más arriba, estaré feliz de aceptar su invitación, pero estaría mucho más interesado en saber qué es lo que Pfizer está dispuesta a hacer en relación con el precio de Diflucan en los países que le he mencionado.

Como el único medio de manejar una situación de esta naturaleza es publicitarla, estoy haciendo pública esta carta.

Sincerely,

Richard Stern, Ph.D.
Agua Buena Human Rights Association
San Jose, Costa Rica
Tel/Fax 506-234-2411
http://www.aguabuena.org/

----- Original Message -----

From: Ann Prochilo
To: rastern@racsa.co.cr
Cc: Andy Schmeltz
Sent: Monday, June 14, 2004 9:57 PM
Subject: Invitación: Taller Pfizer en Bangkok

Estimado Richard,
Le escribo en nombre de Pfizer. En primer lugar, quisiera agradecerle por haber hablado con mi colega, Jackson Peyton, en esta primavera. Sus amplios aportes y seguimiento nos hay ayudado a comprender mejor problemas y preocupaciones que son clave, así como incrementar la conciencia que Pfizer tiene acerca de cuestiones criticas sobre las que trabajar en América Latina y más allá.

Como Ud. sabe, Pfizer posee dos antiretrovirales en Fase II de desarrollo clínico—capravirine, un NNRTI, y UK-427, 857, un coreceptor antagonista del CCR5. Mientras Pfizer comienza a evaluar alternativas estratégicas para maximizar el acceso de estos componentes en países en vías de desarrollo, ellos están enfrentando problemas estructurales críticos que desafían no sólo a los países menos desarrollados, pero también al resto de los países que no cumplen con los criterios formales menos desarrollados.

Anticipándonos a que Ud. estará en Bangkok, Pfizer quisiera invitarlo a participar de una pequeña sesión de trabajo en la tarde del martes 13 de julio, compuesta por personal de Pfizer y 10 a 15 patrocinadores de la comunidad. El objetivo de la jornada de trabajo es compartir ideas preliminares y recoger información acerca de las expectativas, las mejores prácticas, consideraciones, etcetera. Estas discusiones se reunirán para elaborar recomendaciones para la estrategia de desarrollo del mercado de VIH de Prizer para los países menos desarrollados.

Pfizer reconoce que las situaciones especificas de cada país y región varía ampliamente en términos de infraestructura funcional, cadena de abastecimiento, integridad de distribución, políticas de precio y posiciones de propiedad intelectual. Pfizer también reconoce que las mismas son altamente complejas, problemáticas de inversión que van más allá del alcance de Pfizer y que requieren de una intervención activa conjunta aún más amplia con quienes trabajan en VIH para forjar el camino que permita alcanzar objetivos que aún quedan pendientes. Estas sesiones de trabajo proveerán una oportunidad de recolectar material para informar acerca de los posibles abordajes en los mercados medianos/países en vías de desarrollo. Es la intención de Pfizer comprometer a las partes interesadas en una variedad de locaciones para expandir el alcance de la discusión y la participación a nivel local, regional e internacional de aquí en adelante.

Por favor, déjenos saber tan pronto como sea posible, si está interesado y dispuesto a participar. Si tiene alguna duda, por favor contácteme personalmente en aprochilo@prochilo.com o en el 1-415-378-3175. Muchas gracias por su consideración.

Detalles:
FECHA: Martes 13 de julio del 2004 (6:00 PM to 9:30 PM)
FORMATO: Cena con mesas redondas pequeñas y grandes grupos de discusión facilitados.
LUGAR: A confirmar, enviaré más detalles.

Cordialmente,
Ann Prochilo