Luego de docenas de entrevistas con gente como Bob Yarchoan, Dale Kempf, Larry Corey, Whaijen Soo, Mickey Salgo, Dan Hoth, John Leonard, Emilio Emini (y la lista sigue…), Goozner concluye, quizá a modo de pronóstico, que los verdaderos costos de investigación y desarrollo de nuevas drogas—y particularmente los inhibidores de proteasa de HIV—ni se acerca a los famosos $802 millones que arrojara el Tufts University Center para el Estudio del Desarrollo de Drogas (ver la pequeña tabla más arriba). Pero, qué pena, el Dr. Huff estaba camino al rutilante retiro de GSK en California, y quizá un tanto desgastado prematuramente por los inminentes preparativos de la audiencia pública ante el NIH que se realizará el 25 de mayo. Tomará el gobierno la decisión de revocar la patente de Norvir, perjudicando a "Su Majestad"? Desacato a la custodia? Es el David de las Innovaciones Escenciales Vs. Los Goliaths de siempre. Siga sintonizándonos. ø

De: "Krome, Katie" <kkrome@golinharris.com>
A: <tagnyc@msn.com>
Referencia: Error de Información en la Edicio´n de Marzo de TAGline
Fecha: Miércoles 31 de marzo del 2004, 16:13:55 -0600

Mike Barr o Rob Camp—

Al leer la última edición de TAGline, notamos un error en parte de la información publicada. Se dijo que el componente BMS-488043 estaba en la Fase IB, cuando en realidad, se encuentra en la Fase IIa. La información más actualizada acerca de dicho estudio se dio a conocer recientemente en la conferencia del CROI del 2004. Adicionalmente, este componente es un inhibidor adjunto y no un inhibidor de ingreso.

He incluido el texto del artículo en cuestión escrito por Rob Camp para la edición de marzo del 2004. También he adjuntado una copia del informe de prensa de BMS, publicado por la CROI, en referencia al inhibidor adjunto (BMS-488043)

Bristol-Myers Squibb desearía que esta información se corrija y se vuelva a publicar y distribuir entre todos aquellos que hayan podido leer el artículo. Agradeceremos la atención que puedan brindar a este pedido. Por favor, contácteme telefónicamente (también dejé un mensaje en el contestador automático de TAG), para combinar cuál es la mejor manera de publicar la información correcta.

Agradecemos el esfuerzo que ponen en todo lo que hacen.

Muchas gracias,
Katie Krome
Golin/Harris International
Chicago

El 9 de abril, un médico de New York que proporciona tratamientos, el Dr. Paul C. Bellman, envió una carta de protesta tan extensa como un tratado, a los miembros del panel del Public Health Service (PHS), responsable por hacer cumplir los lineamientos del gobierno en el tratamiento antiretroviral de las personas infectadas con HIV en los Estados Unidos. Lo que motivó la acción del Dr. Bellman fue haber descubierto que el panel decidió prohibir el uso de of hydroxyurea (aka hydroxycarbamide) en el entorno de HIV—un uso que el Dr. Bellman experimentó con considerable éxito en algunos pacientes difíciles. El panel citó a un estudio de ACTG diseñado (y ejecutado) de manera ridículamente pobre, como únia evidencia para dicha decisión (ACTG 5025), muchos de cuyos autores son parte del mismo panel de Lineamientos. También se analizó el rol que jugó la influencia de Bristol-Myers, particularmente en el diseño e interpretacón del estudio 5025.

Tal como suele suceder con estos eventos catalíticos, la respuesta del Dr. Bellman a la prohibición de la hydroxyurea lo condujo (y, posteriormente, a un editor de TAGline) a tener una mirada más amplia sobre el modo en que se conforma y opera el panel de Lineamientos y luego, con mayor profundidad aún, sobre la naturaleza incestuosa de toda la empresa: desde el desarrollo de drogas y pruebas clínicas, hasta las aprobaciones regulatorias y el premio final de ser designado como prefererido o no preferido. Sin considerar los prejuicios subjetivos previos o reflexivos acerca de esta droga en particular, sería útil examinar sus problemas más importantes? TAGline piensa que sí.

Más abajo incluimos lo que, por cuestiones de espacio, hemos podido reproducir de la carta de Paul. Pero antes, algunas consideraciones: El Dr. Bellman era el médico que trataba a este editor, poco después de la erradicación del error Vancouver-ja-ja-cuando se descubrió que era uno de los pocos médicos en New York que en ese momento ofrecía el ultra sensible análisis de PCR. Dicho editor, ocasionalmente pide consejo médico al Dr. Bellman, aún hoy. También publicaron juntos una carta en la edición de 1998 de Lancet, describiendo el uso en pacientes de hydroxyurea para destetarlo de HAART. Ponemos a disposición para consulta una versión no publicada de la carta del Dr. Bellman, completa y con referencias, un análisis detallado del estudio 5025, así como otros estudios relevantes y apuntes menores acerca de la activación inmunológica y la resistencia celular.

Abril 9, 2004
A quien corresponda:

El objetivo de esta carta es alertarlos acerca del serio error que contienen los Lineamientos recientemente publicados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos ("Lineamientos para la utilización de Agentes Antiretrovirales en Adultos y Adolescentes infectados con HIV-1"). Si dichos lineamientos se siguieran, podrían potencialmente poner en peligro la salud de mis pacientes y la de otros, así como impedir que médicos y pacientes elijan entre opciones apropiadas y razonables de tratamiento en diversos escenarios para el cuidado del HIV. Puse mi atención en los Lineamientos a partir de que uno de mis pacientes, mencionado (en su revista) como siendo tratado por mí, su médico, con una combinación de DDI e hydroxyurea, cuando los Lineamientos vigentes sugieren que la hydroxyurea no debería ser ofrecida a ningún paciente infectado con HIV. En su carta, (este paciente), dice que sugerí un tratamiento con DDI e hydroxyurea, como posible alternativa a una interrupción en la terapéutica que él tenía la intención de producir.

Luego de revisar los Lineamientos y el suplemento explicando por qué no debería utilizarse la hydroxyurea, siento que se ha cometido un serio error en el que la eficacia bien conocida e informada de este tratamiento, no ha sido adecuadamente abordada. Asimismo, la toxicidad de las terapias basadas en hydroxyurea fue dramáticamente exagerada. Creo que la eficacia y la toxicidad de los tratamientos en base a hydroxyurea no fueron abordados adecuadamente, y que se exclusó de toda consideración el resto de la literatura médica relevante.

Dado el valor potencial que la hydroxyurea posee para salvar las vidas de algunos pacientes graves que viven con la infección de HIV, la enfática desaprobación de esta medicación por parte de los Lineamientos produce gran preocupación y, creo, genera importantes dudas acerca de los potenciales prejuicios a partir de los cuales dichos lineamientos han sido desarrollados. Siento que es necesario abordar estos prejuicios y los discutiré con cierto grado de detalle en esta carta.

Los Lineamientos, publicados en Julio del 2003, sostienen específicamente que la hydroxyurea "no debería ser ofrecida" por los médicos a pacientes con HIV "en ningún momento." También afirman que esta recomendación se basa en evidencia (DII) y miden la fortaleza de la recomendación en base a dicha evidencia. Me sorprende y perturba que el Comité sienta que pueda reducir toda la información e investigaciones existentes acerca de la hydroxyurea a esta prohibicióin, a pesar del hecho de que numerosos estudios clínicos que se han publicado muestran la importancia, eficacia y seguridad de esta droga.

Quizá anticipando las críticas que pudiera causar su recomendación, el comité de consenso subrayó los motivos de esta decisión más específicamente en un suplemento, fechado el 23 de marzo del 2004. En mi opinión, una lectura cuidadosa de este suplemento muestra que la recomendación acordada acerca de que la hydroxyurea "no debería ser generalmente ofrecida en ningún momento," se basa en una lectura altamente selectiva y hasta restrictiva del cuerpo de literatura médica que existe sobre la droga. Esta lectura excluye el cuerpo sustancial de evidencia médica acerca de la eficacia y actual toxicidad y cita información de un único ensayo clínico realizado por los programa de ACTG., ACTG 5025, publicado en AIDS que discutiré en detalle. Sin embargo, este ensayo no fue diseñado para abordar específicamente la eficacia del antiviral o la toxicidad de la hydroxyurea, y su utilización por parte del panel para arribar a una conclusión fue poco considerada.

Considero que el panel de Lineamientos de NIH/PHS tiene sus raíces en un paradigma médico que, desafortunadamente, no ha sido adecuadamente examinado, cuestionado e internamente criticado por los miembros del panel, o externamente, por otras partes interesadas. Este paradigma de la clínica del HIV, tal como se representa a través de los Lineamientos consensuados, abarca múltiples cuestiones. Incluye no sólo la síntesis de la investigación científica, los estudios clínicos y la experiencia clínica que presenta en sí mismo, sino que también incluye los prejuicios individuales y colectivos que se informan en estos Lineamientos.

Estos lineamientos fueron creados en un contexto económico, cultural y político que específicamente abarca factores tales como el modo en que los médicos se educan, la influencia que ejercen los productores de drogas en la agenda de la mayoría de las investigaciones clínicas, la manera en que se brinda la asistencia médica en las pruebas clínicas, los incentivos económicos de todos los participantes del sistema de asistencia médica, la manera en que sólo algunos médicos son seleccionados para formar parte del panel de consenso, las fuentes de ingresos de dichos médicos, las sumas que los laboratorios pagan a los médicos, etc. En el caso de la hydroxyurea, una droga genérica, creo que los intereses de los laboratorios para maximizar los beneficios, imbuidos de un paradigma en el que no existen las verificaciones y los balances apropiados, han llevado a que esta droga sea inconscientemente excluida.

Mi propuesta para este paradigma emergente no tiene la intención de ser, ni debe ser considerado como un ataque personal o moral a los miembros del panel. Constituye un examen fáctico que, si se considera adecuadamente, puede ayudar a que el paradigma evolucione de modo tal que permita cubrir más efectivamente las necesidades de cuidado de los pacientes.

El suplemento del panel comienza afirmando que la hydroxyurea está indicada para el tratamiento de algunas formaciones malignas y anemia falciforme. El suplemento también sostiene que la seguridad y eficacia potenciales para el tratamiento de HIV no han sido establecidas y que los clínicos deberían ser conscientes de ciertas precauciones de seguridad con relación a su uso. Luego, el suplemento describe el mecanismo potencial de acción de la hydroxyurea. Hasta este punto, la información presentada es correcta y razonable. En el párrafo siguiente, sin embargo, se dice que la hydroxyurea es tanto altamente tóxica como inefectiva como tratamiento del HIV, en base a un estudio al que se refiere en detalle. Estoy en desacuerdo con varios puntos esta afirmación y los he elaborado en los párrafos siguientes.

En primer término, la prueba 5025 de la ACTG, única prueba clínica controlada que se cita en el suplemento, y que es también la única prueba clínica que la ACTG realizó en relación con la hydroxyurea, es utilizada para derivar conclusiones significativas y, en mi opinión, injustificadas, acerca de la seguridad y eficacia de la droga. La prueba 5025 de la ACTG fue un experimento realizado en varios centros, parcialmente ciego, en una muestra de 202 sujetos infectados con HIV presuntamente seleccionados al azar, que se llevó a cabo para determinar si la intensificación de la terapia mejora las tasas de supresión viral a largo plazo. Esencialmente, la determinación se realiza manteniendo indetectables las cargas virales. Se trabajó al azar de la siguiente manera: un tercio continuó con su tratamiento anterior, otro tercio cambió su tratamiento a d4T/ddI/indinavir, y el tercio restante cambió a d4T/ddI/indinavir e hydroxyurea. El objetivo del estudio fue ver si los pacientes que habían cambiado su tratamiento lograban mejores resultados en mantener la carga viral indetectable. La prueba mostraría que ddI/d4T podría ser una combinación más potente que AZT/3TC con un inhibidor de proteasa.

El suplemento informa que la prueba muestra que "no se registraron diferencias en la supresión de la carga viral entre los pacientes que recibieron 600 mg. de hydroxyurea dos veces al día en combinación con ddI/d4T/indinavir, en comparación con aquellos que recibieron la combinación sin la hydroxyurea." Ésto sugiere falsamente que el examen mostró que la hydroxyurea carece de potencia antiviral. Como clínico familiarizado con los diferentes estudios sobre terapias combinadas y preocupado por maximizar la potencia antiviral, alcanzando y manteniendo la supresión viral y minimizando el desarrollo de resistencia y toxicidad en tratamientos a largo plazo, los resultados de esta prueba no significan nada en términos de medir el efecto antiviral de la hydroxyurea por los siguientes motivos.

AZT/3TC/indinavir y ddI/d4T/indinavir constituyen regímenes altamente potentes que alcanzarán y mantendrán niveles indetectables de virus en virtualmente cada inocente paciente que los tome. Los factores limitantes de estas combinaciones que impiden que los pacientes logren que sus cargas virales sean indetectables, no se refieren con su potencia, sino más bien a su adherencia asociada y problemas de toxicidad. Cambiar de AZT/3TC a d4T/ddI generó mayores desafíos de adherencia, requiriendo por lo menos, cinco dosis diarias separadas en un estómago vacío. De la misma manera, d4T/ddI es una combinación marcadamente más tóxica que AZT/3TC. De hecho, los resultados de las pruebas informaron que "las toxicidades limitadas a las dosis administradas y no las repercusiones virológicas, fueron responsables por las diferencias en las fallas de los tratamientos entre las ramas del estudio." Los autores del estudio no arribaron a ninguna conclusión acerca de la potencia de la hydroxyurea, pero el panel de consenso, sí.

De manera sorprendente, este estudio no fue ni siquiera diseñado para comparar los efectos de agregar o remover la hydroxyurea para lograr la indetectabilidad. Fue diseñado para conocer los efectos de la hydroxyurea en mantener la indetectabilidad. Como clínico, los factores limitantes para mantener la eficacia de un régimen una vez que se ha logrado la indetectabilidad, son, una vez más, los problemas de toxicidad y adherencia. Los estudios señalan que, una vez que los pacientes logran la indetectabilidad, casi la totalidad de los que continúan tolerando y adhiriendo a la terapia, mantienen su indetectabilidad o maximizan la supresión viral. Entonces, cómo se podría esperar que el agregado de hydroxyurea a terapéuticas de combinaciones altamente potentes de pacientes adherentes que toleran el régimen y que ya estaban indetectables, provea una medida de su poder antiviral?

El suplemento sostiene que los resultados de los estudios muestran que la hydroxyurea no proporciona ningún efecto antiviral adicional, lo que implicaría demostrar que la hydroxyurea no es potente. De hecho, ninguna droga, sin importar qué tan potente sea, mostraría potencia antiviral al ser agregada a regímenes de pacientes que ya estaban indetectables. Ningún laboratorio probaría jamás una droga en un escenario clínico semejante para evaluar su potencia! Aún si las decenas de miles de pacientes hubieran podido ser aumentados para que esta prueba diera validez estadística a cualquier diferencia clínicamente insignificante entre la hydroxyurea y el grupo que no contiene la droga en términos de mantener la indetectabilidad, que era el objetivo explícito del experimento, a la larga, los problemas de toxicidad y adherencia serían los que lideren los resultados. De hecho, las diferencias entre los grupos en este estudio se produjeron enteramente por problemas de adherencia y toxicidad. En mi opinión, si bien se trató de un experimento clínicamente controlado realizado por la ACTG, la prueba es inválida si su objetivo era mostrar o no el efecto antiviral de la hydroxyurea.

De hecho, varios estudios han confirmado la potencia antiviral de la hydroxyurea en escenarios clínicos de este tipo. Por ejemplo, Montaner y sus colegas demostraron que se alcanza una potencia antiviral significativa cuando se agrega hydroxyurea al ddI—y se pierde tan pronto como se discontinúa la administración de hydroxyurea. Cuatro semanas después de haber agregado hydroxyurea a la monoterapia con ddI en pacientes resistentes al ddI, se observó una reducción de 0.63 log en la carga viral en los sujetos que recibían dosis de 1.000 mg. de hydroxyurea. Biron y sus colegas demostraron descensos importantes en la carga viral con hydroxyurea y ddI, que fueron muy superiors a las caídas observadas cuando se administraba únicamente ddI. Luego de 12 semanas de terapia, la mediana en la caída del RNA del HIV fue de 1.7 log copias/mL en seis de doce pacientes que completaron el estudio con cargas virales indetectables de menos de 200 copias/mL.

Los primeros ensayos controlados de placebo para la hydroxyurea, fueron realizado por el Dr. Franco Lori y sus colegas. Se seleccionaron 57 pacientes al azar y recibieron solamente ddI, o ddI más hydroxyurea. Transcurridas veinticuatro semanas, la reducción de los niveles de RNA del HIV en el grupo que tomaba la combinación de las dos drogas fue significativamente mayor que en el grupo que sólo tomaba ddI. El primer grupo mostró una caída del 93% (-1.32 log) y el segundo, una caída del 53% (-0.78 log). Se observó un rebote en la carga viral en algunos pacientes del grupo que tomaba ddI, cosa que no sucedió entre el grupo que recibía la combinación. De manera interesante, se observó la aparición de mutantes resistentes al ddI bajo la terapéutica combinada que mantuvieron su sensibilidad al ddI en combinación con la hydroxyurea

Creo haber establecido sin equivocarme que el uso exclusivo del estudio 5025 para negar la eficacia de la hydroxyurea por parte del panel es incorrecta. Es más, traeré a cuenta algunos puntos que creo también negarán las conclusiones del panel en cuanto a la toxicidad. En la prueba 5025 de la ACTG, se reportaron tres pacientes muertos durante el estudio, todos dentro de la rama del tratamiento que contenía hydroxyurea. Como resultado, el Consejo de Monitoreo de Información y Seguridad (DSMB) interrumpió apropiadamente el estudio e impidió su finalización. Se informó que dos de los tres pacientes fallecieron a causa de una pacraetitis y uno a consecuencia de una falla hepática. Ello llevó a concluir que la adición de hydroxyurea al ddI/ d4T incrementa el riesgo de eventos fatales de manera potencialmente inaceptable, y algunas personas concluyeron a partir de aquí que la hydroxyurea fue la responsable de este problema. Sin embargo, una revisión cuidadosa de la literatura clínica asociada y de la experiencia con hydroxyurea sugiere que éste no fue el caso.

Franco Lori, un pionero en el uso de hydroxyurea, publicó un estudio en AIDS, respondiendo a la cuestión del riesgo por pancreatitis. Su estudio demuestra que el riesgo de que se produzca una pancreatitis es en función de altos niveles pico de ddI. Los estudios del Havlir utilizó la antigua fórmula aprobada por la FDA de 200 mg., en tabletas recubiertas administradas dos veces al día y, en su reemplazo, administró dos tabletas, ó 400 mg., una vez al día, produciendo niveles pico más altos de suero de ddI—lo que se correlaciona con el riesgo de que se produzca una pancreatitis. La nueva fórmula EC de ddI de 400 mg., como la antigua dosis de tabletas de 200 mg. dos veces al día, alcanza niveles pico mucho menores y más seguros que administrando dos tabletas de 200 mg. una vez al día.

Además, Lori publicó una nota en AIDS, titulada "La Toxicidad Mitocondrial Directa de las Drogas Antiretrovirales" en el que ensayó la toxicidad mitocondrial de los análogos de nucleósido con o sin hydroxyurea. Basándose en trabajos in vitro, que correlacionan con experiencias clínicas conocidas e informadas, halló que la hydroxyurea con ddI incrementa la toxicidad en las células del páncreas en presencia de altas concentraciones de ddI. La hydroxyurea por sí misma no genera toxicidad pancreática. Lori no estudió el efecto sinérgico potencial sobre la toxicidad pancreática que podría haber tenido la coadminstracion de ddI y d4T.

El Dr. Havlir admite que el grado de pancreatitis observado en el estudio 5025 de la ACTG no es consistente con la literatura publicada acerca de la hydroxyurea y del ddI. Lori informa que no se registraron casos de pancreatitis en cuatro pruebas con ddI/ hydroxyurea con cerca de quinientos pacientes, en su mayoría tratamientos naive. Explica que la hydroxyurea puede incrementar los niveles intracelulares de ddI y que las dosis más altas de hydroxyurea pueden haber influido en la muerte de estos pacientes. En los estudios sobre hydroxyurea realizados durante varios años, Lori menciona que no ha visto ninguna muerte por pancreatitis y que no ha visto más pancreatitis que la resultante de un tratamiento con ddI únicamente. En los primeros estudios de ddI acerca de las correlaciones relativas a las dosis para desarrollar pancreatitis, se estableció que dosis de 500 mg. o más se correlacionan con un riesgo mucho más alto de contraer pancreatitis. Sería posible que BMS haya buscado desviar la atención del dúo ddI/d4T (ambas ramas de las doble "d" demostraron un incremento de graves efectos colaterales) y señalaron a hydroxyurea como la responsable? En aquel momento, ddI/d4T seguía siendo considerada una alternativa potencial (lucrativa) para combatir al líder del mercado (AZT/3TC). Por supuesto, ahora sabemos que no debemos combinar estas dos drogas "d."

En concordancia con la publicación AIDS, Barreiro y sus colegas informaron recientemente un "bajo riesgo de pancreatitis" en pacientes infectados con HIV bajo tratamiento con hydroxyurea y ddI. Su informe se basó en un grupo de 114 pacientes que iniciaron el tratamiento con ddI e hydroxyurea luego de mantener un nivel de RNA de HIV menor de 50 copias/mL mediante la terapia con la triple combinación durante un año. Los datos se recolectaron luego de un año completo de tratamiento—más extenso que en el estudio Havlir. Los resultados ubicaron la incidencia de pancreatitis en un nivel de 0.87% por persona-año, lo que cae dentro del rango esperado para la monoterapia con ddI. Es interesante observar cómo los triglicéridos cayeron del 40% en HAART al 18% en el tratamiento con ddI e hydroxyurea, disminuyendo posiblemente el riesgo de pancreatitis. Los autores concluyen que la asociación de ddI e hydroxyurea parece ser segura, tal como se determina a partir de individuos con un buen estado inmunológico.

En síntesis, el panel de consenso malutilizó los resultados del estudio 5025 de la ACTG para asegurar falsamente que la hydroxyurea no pudo demostrar potencia antiviral y exagerar su toxicidad. Las preocupaciones acerca de la toxicidad, reflejan el uso equivocado de la antigua fórmula de ddI con un socio altamente tóxico como el d4T, y una dosis de hydroxyurea inusualmente alta. Además, se incluyeron algunos pacientes que murieron y que no debieron haber sido admitidos en el ensayo por poseer altos niveles preexistentes de triglicéridos. Si el panel hubiera concluido que la combinación en cuestión, ddI/d4T/hydroxyurea juntos, no debería ser utilizada, yo respaldaría su decisión en tanto se dejara abierta la opción para excepciones clínicas inusuales.

Me molesta que se hubieran podido realizar tantos experimentos controlados útiles con hydroxyurea a través de la ACTG para extender o desafiar los resultados de estudios clínicos más pequeños y positivos. Como clínico que intenta ofrecer a sus pacientes la mejor terapia, que requiere del balance entre la eficacia a corto y largo plazo, junto con la preocupación por la toxicidad, creo que hay muchas situaciones clínicas donde la hydroxyurea podría formar parte de un régimen efectivo. Vería con buenos ojos las pruebas clínicas controladas que actualmente abordan la situación clínica en la cual un médico conocedor y experimentado pudiera elegir hydroxyurea. Es necesario examinar por qué se realizó la prueba 5025 de la ACTG y luego fue utilizada por el panel de consenso con tan poco criterio—y lo que es más importante aún, por qué no se efectuaron mayores pruebas controladas con hydroxyurea diseñadas para verificar su eficacia y toxicidad en escenarios clínicos más relevantes.

En mi opinion, la utilización de este experimento por parte del panel de concenso está impulsado por el actual paradigma que rige el tratamiento del HIV. Creo que este paradigma contiene prejuicios que favorecen los tratamientos con drogas de marcas conocidas que son altamente lucrativas para el gran negocio farmacéutico. Este paradigma dirigido por el gran negocio farmacéutico está en contra del uso de drogas genéricas sin marca, tales como la hydroxyurea y no está dispuesto costear la investigación de dichos tratamientos, así como ciertamente, no dará soporte a estudios que investiguen la interrupción de los tratamientos. El constantemente promocionado paradigma del HIV como una enfermedad crónica pero no curable justifica el modelo del tratamiento sin fin, que, por supuesto, siempre se puede mejorar, y que confina a los pacientes a un tratamiento de por vida con antivirales en base a drogas de marcas conocidas.

El concepto de interrupción del tratamiento, especialmente en combinación con terapias inmunológicas que reducen más aún la necesidad de tratamiento, constituye una amenaza para este paradigma. Los Lineamientos advierten contra de la interrupción del tratamiento para todos los escenarios clínicos del HIV—en oposición, me permito agregar—a lo que establece su par británico (BHIVA-Lineamientos Británicos) y, nuevamente en mi opinión, basados en una lectura parcial y prejuiciosa de la literatura médica.

Creo que estamos frente a una crítica falta de cuestionamiento hacia los grandes laboratorios por parte de los médicos, lo que tácitamente apoya este prejuicio y directamente moldea las recomendaciones del panel de consenso, así como el cuidado del paciente. Creo que los pacientes, médicos y cualquier otra parte interesada, necesita conocer más acerca de esta situación. Todos los individuos elegidos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos están altamente calificados en la medicina del HIV. Sin embargo, también se encuentran significativamente ligados, de manera directa o indirecta, a los grandes laboratorios en términos de convenios de consultoría, comisiones por discursos, editoriales médicas y demás intervenciones públicas, así como la dominante participación de los grandes laboratorios en el sistema de la ACTG.

Por ejemplo, la Dra. Diane Havlir, autora del estudio 5025 de la ACTG, es una consultora paga de Bristol-Myers Squibb, los fabricantes de d4T y ddI. Martín Hirsch, uno de los coautores del estudio 5025 de la ACTG, también participa en el panel de consenso de Lineamientos. (A veces, los conflictos de intereses académicos pueden resultar más comprometedores que los conflictos financieros). Pero por encima de todo, no creo que los médicos el panel de consenso sean lo suficientemente conscientes y críticos acerca de la influencia de los grandes laboratorios.

Quizá sea importante que se examine el rol y la selección de médicos académicos que colaboren en el diseño y la implementación de pruebas clínicas a través del sistema de la ACTG con el soporte de los productores de drogas, con asiento también en la FDA y en los paneles de consenso. Desde mi punto de vista, estos médicos, si bien están altamente calificados, no suelen tener gran experiencia en las prácticas con HIV, en las que tienen una relación de médico-paciente uno-a-uno durante varios años. Los médicos académicos generalmente dedican gran parte de su tiempo a la investigación clínica, a las responsabilidades educativas y administrativas y pueden estar menos involucrados directamente en el cuidado de pacientes. Como resultado, no toman de manera directa el pulso de la naturaleza evolutiva de los tratamientos de HIV en relación con los problemas de los pacientes y los tratamientos, ya que el marco de tiempo de los experimentos clínicos es demasiado corto como para captar este pulso.

Tomar este pulso es una parte vital del cuidado de los pacientes con HIV, dada la complejidad y variabilidad del HIV y de los tratamientos. La evolución del conocimiento clínico necesita ser estratégicamente trasladado a recomendaciones de tratamiento individualizado. Puede que un médico académico no experimente la angustia de un paciente y las preocupaciones por su médico respecto de cuestiones tales como una atrofia facial progresiva, una densidad ósea anormal que lleva a fracturas de caderas, hiperlipidemia, intolerancia glucosa, funciones hepáticas anormales, ataques cardíacos y diabetes y, en consecuencia, puede no medir las preocupaciones sobre la toxicidad de los tratamientos, junto con cuestiones de potencia y resistencia.

Estos efectos colaterales que a veces ponen en riesgo la vida, pueden ocurrir aún cuando la carga viral sea indetectable y cuando el recuento de células T sea satisfactorio. Durante el tercer, cuarto o quinto año de tratamiento, puede que el médico académico no escuche con claridad la súplica de su paciente, "Debo continuar tomando estos medicamentos?" El médico académico puede ver las cosas en términos de blanco y negro, sin ver el esfuerzo necesario del paciente y del médico para hallar un equilibrio entre la eficacia y la toxicidad de la medicación, particularmente en ausencia de datos sobre estudios clínicos de largo plazo.

Kaletra (lopinavir/r), por ejemplo, es una gran droga que hasta pueda convertirse en un gran descubrimiento con relación a su potencia. Pero es correcto elevarla al rango de tratamiento elegido—tal como se indica en los Lineamientos—en vistas de sus problemas de toxicidad? Sería de más ayuda si los Lineamientos reconocieran las grandes brechas que existen en nuestro conocimiento y que permitieran que médicos y pacientes luchen por ese tratamiento de equilibrio, en lugar de imponer reglas y prohibiciones que no se basan en evidencia y que, además, oscurecen cuestiones críticas como el balance entre los beneficios y riesgos de los tratamientos en el contexto de nuestros objetivos compartidos por médicos y pacientes de supervivencia a largo plazo, calidad óptima de vida y esperanza de cura.

Cordialmente,

Dr. Paul Curtis Bellman
99 University Place, 3rd Floor
New York, NY 10003
T.E.: 212-673-1000