En Ecuador y República Dominicana, las prolongadas disputas internas entre los gobiernos y los Beneficiarios Principales han significado que a pesar de que las propuestas del Fondo fueron aceptadas en enero 2003, a finales de noviembre de ese mismo año los acuerdos de donación aún estaban sin firmar y por lo tanto los fondos no habían sido recibidos. Estos países complicaron aún más la situación al tomar la decisión de no iniciar la adquisición de antirretrovirales para las poblaciones meta hasta no recibir primero el dinero del Fondo Global. Irónicamente, la misma existencia del Fondo Global ha demorado el acceso a tratamiento en estos países.

Tragedia en Nicaragua
Una situación igual de grave se presenta en Nicaragua. A este país se le aprobó el proyecto del Fondo Global en enero de 2003 y recibió el dinero desde noviembre de ese año, sin embargo, según fuentes del Recipiente Principal y del mismo Programa Nacional de SIDA los medicamentos antirretrovirales no se comprarán con este dinero sino hasta el segundo trimestre de este año, lo que significa que si las PVVS de Nicaragua tienen "suerte" estarán recibiendo los medicamentos hasta finales de abril o mayo del 2004 y los que no tuvieron "suerte" morirán esperando los medicamentos.

Además, existe otro problema-aunque menos dramático-en casi todos los países. Las ONGs que en el pasado habrían reclamado las violaciones de derechos humanos o las demoras en el acceso a tratamiento, ahora deben primero considerar si tales acciones podrían afectar de manera negativa el financiamiento que recibirían del Fondo Global a través de los MCP. Es importante recordar que en Latinoamérica, antes del Fondo Global, la sociedad civil tenía solamente acceso a montos mínimos de apoyo financiero mediante programas nacionales de SIDA. La presencia del Fondo Global representa una fuente importante de recursos y la dinámica relacionada al "advocacy" ha cambiado considerablemente.

El dominio de los gobiernos en los Mecanismo de Coordinación del País (MCP) quedó claramente demostrado durante la Reunión Regional Latinoamericana y del Caribe del Fondo Global, realizada del 16 al 21 de noviembre en Playa Blanca, Panamá, a la cual asistí. Increíblemente, de los 160 participante solamente 8 de ellos eran personas que viven con VIH/SIDA (PVVS). De la Delegación del Caribe había solamente una PVVS presente. El Fondo con anterioridad había pedido a los MCP realizar sus propias elecciones de personas asistentes y de los más de veinte países representados solamente cuatro países incluyeron PVVS entre su delegación (Costa Rica, Bolivia, Colombia y Cuba). Las demás PVVS participantes representaban varias redes regionales, así como al mismo Fondo Global que envió su propio representante de su Directiva.

Millones de Dólares pero No Hay Antirretrovirales
Uno de los momentos más interesantes ocurrido durante la reunión en Panamá, se presenta el día final cuando un grupo de representantes de Agencias de Cooperación Internacional se dirigió en fila hacia el podium, a todos se les concedió tres minutos para presentarse ante la audiencia. Entre los presentes habían representantes de USAID, OPS, GTZ, ONUSIDA, el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo, el Fondo de Población, UNICEF, entre otros. Varios de los representantes hicieron referencia sobre los millones de dólares que sus Agencias han aportado para la lucha contra la pandemia del VIH. Después de sus presentaciones, Julio Cesar Aguilera, un PVVS de Bolivia dijo durante la sesión de discusiones que "Me siento muy agradecido de que casi todas las Agencias aquí presentes estén trabajando para ayudarnos en Bolivia. Pero me pregunto: ¿Cómo es posible que hasta el momento, ni siquiera una PVVS de mi país esté recibiendo tratamiento antirretrovial?". Excluyendo a Argentina, Chile y Brasil, solamente cerca de un 9% de un estimado de 170 mil personas de Latinoamérica y el Caribe tienen acceso a la terapia antirretroviral y hasta este momento el Fondo Global no ha tenido ningún impacto significativo en esta situación.

En términos de acceso a antirretrovirales en los países más pobres de la región, sólo cerca de 1,000 personas están en este momento recibiendo estos medicamentos en todo Latinoamérica, producto de los recursos del Fondo Global, dieciocho meses después de que entró en operación el Fondo Global (Argentina, y Chile puede que también estén suministrando antirretrovirales adquiridos con recursos del Fondo; pero cabe resaltar que estos países prácticamente contaban con acceso universal antes de entrar en operación el FG.). La mayoría de las 1,000 PVVS que reciben antirretrovirales gracias a los recursos del FG, son de Honduras, cuya propuesta fue aprobada en la primera ronda. Algunas otras personas en El Salvador también se están beneficiando. En el área del Caribe; en Haití unas mil personas están siendo beneficiadas con el acceso a tratamientos.

Los retrasos prolongados en la implementación de los programas aprobados en la segunda ronda continúan y lo mismo pareciera ocurrirá en la tercera ronda. Los retrasos se deben mayormente a problemas con los MCP. Estos problemas parecen inherentes al proceso del Fondo Global (FG), los cuales no han sido abordados adecuadamente por el Fondo.

Con la inminente llegada del dinero, parece que es casi inevitable que se desate una intensa competencia y desconfianza entre la sociedad civil y los gobiernos, así como entre las mismas ONGs. Todas aquellas PVVS que necesitaban iniciar su terapia en el 2003, tendrán ahora que esperar hasta el 2004. Al menos un 25% de ellos no sobrevivirá.

En el momento que el dinero del FG apareció en el horizonte, muchos países abandonaron el proceso de acceso acelerado a tratamientos, utilizando la excusa (si bien es cierto no de manera abierta) que el dinero del FG resolvería el problema.

Exclusion de los grupos Gays
Otro problema que existe en la región, se relaciona con la inclusión de minorías vulnerabilizadas como potenciales beneficiarios del FG. En algunos países, ONGs de gays, lesbianas, bisexuales o transgenéricos, rutinariamente se les niega la Cédula Jurídica, a pesar que las regulaciones normales de los MCP estipulan que sólo ONGs legalmente registradas puedan beneficiarse del dinero del FG. Esto, a pesar de su potencial para trabajar en prevención dentro sus propias comunidades, estos grupos son reemplazados por ONGs que aparecen repentinamente en la escena, las cuales no presentan evidencia alguna de tener un historial de trabajo con poblaciones vulnerabilizadas.

Es de lamentar también que algunas de las propuestas en la región Latinoamericana fueron escritas por expertos altamente capacitados quienes unieron esfuerzos con los MCP con el único propósito de redactar tales propuestas. En algunos casos, las propuestas aceptadas por el FG no reflejan de manera fiel la capacidad de infraestructura en relación con los Programas Nacionales de SIDA de los países y su capacidad de absorber grandes montos de dinero para implementar de manera efectiva los programas necesarios.

También cabe mencionar que muchos representantes de la sociedad civil ante los MCP, a menudo muy bien intencionados; están muy pobremente entrenados en temas relacionados con la parte técnica de la implementación de programas y compra de medicamentos. Muchos representantes PVVS no fueron entrenados debidamente. Esto los dejóen gran desventaja cuando tenían o tienen que enfrentar a los burócratas de los gobiernos y de las agencias internacionales encargados del tema del VIH/SIDA, quienes ejercen un dominio en el proceso de toma de decisiones en ciertas áreas relacionadas con el acceso a antirretrovirales y otros asuntos "técnicos."

"Soluciones Viables"
Una solución viable a los problemas expuestos en este documento podría estar en una participación mas activa por parte del FG en las actividades de los MCP y en la implementación de programas, algo que el Fondo aparentemente no desea hacer. El FG quiere desarrollar la capacidad local y que los Programas Nacionales de SIDA sean autosuficientes. Pero este proceso podría desarrollarse en etapas con el apoyo de expertos entrenados en este tema, a quienes el FG podría emplear durante los pasos iniciales después de que una propuesta haya sido aprobada. Los "Portfolio Managers" (delegados del Fondo Global para supervisar los países), no tienen el suficiente tiempo para resolver e impactar en algunos de los problemas antes mencionados.

En cualquier caso, sin una mayor guía y sin una participación activa del FG, situaciones que son destructivas y que conllevan a largos retrasos en el acceso a tratamientos, indudablemente seguirán ocurriendo. Las personas que viven con el VIH/SIDA y que necesitan tratamiento hoy en enero de 2004, son sacrificadas por un proceso burocrático que no es congruente con un verdadero compromiso para aliviar el sufrimiento humano. ø

Este articulo fue publicado en la última edición del "Global Fund Observer" (GFO). El Global Fund Observer es un boletín distribuido por internet que tiene como meta dar un espacio para noticias, análisis, y comentarios acerca del Fondo Global contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria. Hay 4,500 suscritores en mas de 150 países. Hasta el momento sólo está publicado en inglés, pero durante el primer cuatrimestre de 2004 va a ser distribuido en español y francés. Para recibir el boletín GFO en español, envíe una carta al: recibir-gfo-espanol@aidspan.org. (Se puede dejar asunto y texto en blanco.) Recibirá una o dos ediciones por mes, una vez que la edicion en español esté disponible. (Antes, recibirá la version en inglés.)

Una hora mas tarde, en el momento en que el Vice ministro Boliviano de Salud inició su discurso, Aguilera y otras 18 personas se pararon frente a él mostrando pancartas y cruces con el nombre miembros de "REDBOL" (La Red Boliviana de PVVS) quienes han muerto durante el último año, a pesar de contar con medidas cautelares dictadas en octubre de 2002 por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos. La Comisión ordenó al gobierno Boliviano proveerles medicamentos antirretrovirales. Después de 14 meses, el gobierno aún no ha suministrado los antirretrovirales a ninguna de las 52 personas beneficiadas por las medidas cautelares, hasta el momento 19 de éstas personas han fallecido y varias de ellas se encuentran seriamente enfermas.

Al inicio de la demostración, Violeta Ross una activista PVS de La Paz, tomó el micrófono de las manos del Viceministro y explicó que quienes protestaban estaban cansados de las falsas promesas del gobierno y de le Programa Nacional de SIDA. "Ahora dicen que los medicamentos llegarán el 19 de diciembre, justo antes que todos se vayan de vacaciones. ¿Cuáles médicos están entrenados para distribuir los medicamentos? ¿Cuál es el plan de distribución?" preguntó la señora Ross.

El Vice-Ministro Larrain visiblemente contrariado por los 10 minutos de protesta, prometió que se tomarán las medidas necesarias para asegurar la compra de los antirretrovirales a la compañía CIPLA y que se entregarán a las PVVS que los necesitan tan pronto como sean recibidos de la compañía.

La ceremonia de inauguración fue seguida por una marcha por la ciudad y una misa en la Catedral La protesta y la marcha tuvo una gran cobertura por parte de la prensa Boliviana.

Temprano en la mañana del Día Mundial del SIDA, el señor Stern junto con Aguilera y la señora Ross y el activista Daniel Ruiz, testificaron ante el Comité de Asuntos Sociales del Congreso Boliviano, el cual está considerando crear una Ley Nacional del SIDA. Stern preguntó a los seis miembros del Comité: "¿Quiere Bolivia esperar hasta que las 52 personas con medidas cautelares dictadas por la Comisión Interamericana mueran? ¿Respeta Bolivia los tratados que firma?" Jorge Alvarado encargado del Comité prometió presentar una moción ante el Congreso pidiendo que el Ministro de Salud sea llamado a dar explicaciones de lo que está sucediendo con las personas con medidas cautelares. Durante la misma audiencia, el señor Aguilera recalcó que Bolivia es el único país hispanohablante que todavía no ha comenzado a proveer terapia antirretroviral.

Durante el Encuentro Nacional de PVVS realizado días antes del 1 de diciembre en la ciudad de Sammypata, a unos 100 kilometros de Santa Cruz, el Director de Agua Buena Richard Stern mencionó que la señora Miriam Cuellar, Directora del Programa Nacional de SIDA de Bolivia había previamente prometido que la orden de compra de antirretrovirales había sido enviada a CIPLA el 10 de octubre del presente año, sin embargo personeros de CIPLA respondieron que hasta el 25 de noviembre, la compañía no había recibido ninguna orden de compra de Bolivia. "La credibilidad del Programa Nacional de SIDA está siendo cuestionada. Después de todo un año, no han sido capaces de organizarse para comprar medicamentos sólo para 52 personas, a pesar que el cóctel en Bolivia a pasado de $5,000 por año a menos de $600 por año por persona, esto como resultado de las negociaciones regionales del área Andina realizadas en junio en Lima, Perú y a cuyas negociaciones asistió el mismo Ministro de Salud de Bolivia" comentó el señor Stern a más de 80 PVVS que se reunieron durante tres días en un rústico hotel en las afueras de Santa Cruz.

Durante la reunión en Sammypata, Stern también animó a los PVVS participantes a no depender de los recientes $14 millones asignados por el Fondo Global a Bolivia que incluye dinero para comprar los medicamentos. "El Fondo Global es excelente, pero el dinero no llegará a tiempo para salvar la vida de las personas que necesitan los antirretrovirales en este momento y como ejemplo tenemos los casos de Ecuador, República Dominicana y Perú, el total de dinero asignado por el Fondo Global para los próximos cinco años para estos países sobrepasa los $80 millones, las propuestas fueron aprobadas en enero pasado, hace casi un año, y ofrecían la oportunidad de proveer tratamiento a varios miles de PVVS. Sin embargo hasta el momento, todavía no hay ni una sola persona recibiendo antirretrovirales con este dinero," afirmó Stern.

"Los activistas que han dejado su lucha a un lado esperando que el Fondo Global les resolviera sus problemas están cometiendo un serio error. El proceso del Fondo Global es bastante burocrático y las luchas a lo interno de los Mecanismos de Control de País, también están provocando serios retrasos en la firma de los contratos. Inconscientemente, la política del Fondo de Global de no interferir en los problemas internos de los MCP's no está ayudando a las poblaciones meta. El Fondo Global necesita ser más pro-activo para evitar que los conflictos sigan creciendo y asegurarse que quienes vayan a implementar los programas tengan el apoyo y las habilidades técnicas para hacerlo," dijo Stern.

Después de la conclusión de las actividades del Día Mundial del SIDA Stern resumió que: "Las PVVS no pueden depender de la OPS tampoco. Según la Organización Mundial de la Salud, OPS, La Organización Panamericana de la Salud es supuestamente responsable de implementar el programa "3 por 5" (3 millones de personas en todo el mundo con tratamiento antirretrovial para el 2005) en la región. El representante de OPS en Bolivia, Dr. Didi Schaaf, me dijo que 'no podemos hacer nada en cuanto a la compra de antirretroviales si el Ministerio de Salud no nos llama.' Sin embargo Schaaf paso horas durante ese día al lado del Director del Programa Nacional de SIDA y del Grupo Temático de ONUSIDA,"

"Esto es una comedia de errores trágicos. ¿Qué tal si la OPS y ONUSIDA asumen un enfoque pro-activo y hacen las cosas que son necesarias?

"En este momento no estamos tratando de salvar 3 millones de personas en Bolivia, estamos tratando de comenzar con las 33 personas sobrevivientes que tienen medidas cautelares de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos," concluyó.

La OPS y la Iniciativa 3 x 5
Los días 12 y 13 de enero se llevó a cabo una reunión en las oficinas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Washington, D.C. para definir las estrategias de acción que permitan a los países de América Latina y el Caribe ser parte del programa del 3 x 5 (tres millones de PVVS con medicamentos antirretrovirales para el 2005), impulsado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Cabe anotar que la iniciativa no sólo busca acceso a tratamiento sino también un mejoramiento en la salud integral de las PVVS.

Esta reunión fue organizada por el equipo encargado del tema VIH/SIDA de la OPS, a cargo de la Dra. Carol Vlassoff. Estuvieron presentes más de 40 personeros de la OPS de diferentes programas incluyendo a cinco representantes de país, directivos de la OMS en Ginebra, así como tres jefes de programas nacionales de SIDA de la región, también participaron Oswaldo Rada, Secretario de la Red Latinoamericana de Personas que Viven con VIH/SIDA, REDLA+ y Guillermo Murillo, activista de la Asociación Agua Buena, como miembros de la sociedad civil.

El objetivo de la reunión dentro del marco del 3 x 5 fue definir una estrategia regional por medio de una propuesta para lograr el acceso a medicamentos y otros insumos en los países de América Latina y el Caribe por medio del apoyo urgente a los países y del intercambio de prácticas adecuadas y sencillas en las estrategias propuestas, bajo principios conductores claros entre los que se incluyen la urgencia y la equidad en el acceso para evitar que diferentes poblaciones queden excluidas.

Es importante mencionar que como parte de la iniciativa del 3 x 5 la OMS incrementará su presupuesto en US $220 millones de dólares, de los cuales el 80 % irá directamente a los países y regiones e incrementará su personal con 480 nuevos puestos. Sin embargo la OPS aún no sabe cuál será su presupuesto para apoyar la iniciativa del 3 x 5.

La principal meta de la OPS es desarrollar esta política de una manera efectiva en los países y no en la sede central, por medio del fortalecimiento de los programas nacionales de VIH/SIDA y la sociedad civil en general para lograr una atención integral y sostenida. Una diferencia importante entre la OMS y la OPS es que la organización mundial seleccionará los países metas que recibirán el apoyo dentro de esta iniciativa, mientras que la OPS apoyará a todos los países que soliciten el apoyo técnico.

Sin embargo, es importante destacar que para poder planificar adecuadamente las estrategias de acceso es indispensable tener conciencia real de la problemática país por país, sino se podría caer en el error de minimizar las necesidades de la población, de ahí la importancia de que las bases de país se apropien de la iniciativa y la ejecuten de acuerdo a las realidades de cada país.

Así, según fuentes de la OMS, en América Latina y el Caribe hay una cobertura del 84% de personas que necesitan medicamentos y que los están recibiendo, ellos estiman que hay 250,000 PVVS que necesitan tratamiento antirretroviral y que de éstas 210,000 los están recibiendo. Esta cifra se discutió pues para algunos no se ajusta a la realidad y también no nos dice mucho, pues si se considera que sólo Brasil está dando unos 125,000 tratamientos, entonces el dato general no nos dice nada y se debe examinar país por país.

Por ejemplo se podría mencionar que la mayoría de países del cono sur tienen una cobertura amplia, mientras que en la mayoría de países de la región andina la cobertura es mínima, o en Centroamérica donde algunos países dan los antirretrovirales a la mayoría de PVVS mientras otros sólo cubren a pequeños porcentajes de esta población y si se analizaran los países del caribe, se encontraría que con la excepción de Cuba y Bahamas, el resto de países tienen una cobertura mínima.

Análisis de lo Que Viene
Sin duda, la iniciativa 3 x 5 impulsada por la OMS y retomada en nuestras regiones por la OPS es una excelente oportunidad para lograr un efectivo acceso a medicamentos antirretrovirales y un mejoramiento de los programas nacionales y los sistemas de salud en la región.

La situación de acceso no es tan grave como en África subsahariana, (pero tampoco se puede minimizar como lo hacen las estadísticas de OMS), por tal motivo en América Latina y el Caribe la iniciativa 3 x 5 puede ser alcanzada por medio de una cobertura universal, pues se estaría hablando de entre 150,000 y 200,000 nuevos tratamientos para antes de que termine el año 2005. Situación que con voluntad y compromiso político y con la capacidad de saltarse los procedimientos burocráticos que muchas veces impiden la agilización de los trámites en situaciones de urgencia, se podría lograr.

La OPS ha tenido un importante papel técnico, pero su actitud ha sido demasiado cauta, lo que le ha impedido tener mayor incidencia en las políticas nacionales. Para alcanzar los objetivos en la iniciativa 3 x 5 e implementar las estrategias definidas, es necesario que se desarrolle una política general pero que se implementen estrategias concretas a nivel de cada país.

Estas estrategias deben incluir una participación más efectiva dentro de los MCP (mecanismos de coordinación de país) de los proyectos del Fondo Global, en la cual se logre priorizar el acceso a medicamentos, para lograrlo se requiere un adecuado acercamiento de las oficinas de la OPS en cada país con los grupos de base comunitaria, ONGs y asociaciones de PVVS, quienes por su experiencia pueden aportar ideas e insumos importantes para definir e implementar estas estrategias de acceso a medicamentos.

También las diferentes organizaciones de la sociedad civil; ONGs, OBCs, redes y grupos de PVVS deben entender el papel protagónico que pueden desarrollar, principalmente en la labor de apoyo a estas iniciativas y por supuesto en la evaluación y monitoreo de los distintos compromisos asumidos tanto por los diferentes gobiernos como por las propias organizaciones internacionales, principalmente ONUSIDA y OMS/OPS en el tema de acceso a medicamentos y atención integral. ø